Վերջույթների անդամահատումը համարվում է բժշկության պատմության ամենահին վիրահատություններից մեկը։ Առաջին նկարագրությունները վերաբերում են մ.թ.ա 4-րդ դարին։ ե. Սակայն ծանր արյունահոսությունը դադարեցնելու անկարողությունը, ինչպես նաև արյան անոթների կապակցման մասին գիտելիքների բացակայությունը, որպես կանոն, հանգեցնում էր մահվան։ Բժիշկներին խորհուրդ է տրվել կտրել վերջույթը ախտահարված հյուսվածքների ներսում, ինչը բացառել է մահացու արյունահոսությունը, սակայն չի դադարեցրել գանգրենայի տարածումը։
Մ.թ. առաջին դարում Ցելսուս Ավլուս Կոռնելիուսը առաջարկեց այդ ժամանակվա համար հեղափոխական մոտեցում նման գործողություններ իրականացնելու համար, որը ներառում էր առաջարկություններ.
- կտրել ըստ կենսունակ հյուսվածքների մակարդակի;
- կոճղի անոթների մեկուսացված կապում՝ արյունահոսությունը կանխելու համար;
- պահուստային հյուսվածքի կտրում կոճղը ծածկելու համար առանց պաթոլոգիական լարվածության:
Կարևոր է մեթոդների կատարելագործման համարվերջույթների ամպուտացիան խաղացել է անարյուն վիրահատության մեթոդի ներդրմամբ, երբ Էսմարչը ստեղծեց ռետինե պտույտը, որը կիրառվում է մինչ օրս։
Ժամանակակից աշխարհում շաքարային դիաբետը և սրտանոթային պաթոլոգիաները անդամահատման առաջատար ցուցումներ են։
Ամպուտացիան վերջույթի, ավելի ճիշտ՝ նրա հեռավոր հատվածի կտրումն է ոսկորի երկայնքով, բայց սարսափելի սխալ կլինի այն դիտարկել որպես ախտահարված հատվածի պարզ հեռացում: Այս տերմինը ենթադրում է պլաստիկ և վերականգնողական գործողություններ՝ ուղղված հիվանդի հետագա արագ և արդյունավետ վերականգնմանը։
Կան որոշակի ցուցումներ այս տեսակի վիրահատության համար: Դիտարկենք այս ընթերցումները ավելի մանրամասն:
Ցուցումներ վերջույթների ամպուտացիայի համար
- Գանգրենա.
- ծանր վարակի կիզակետի առկայությունը, որը սպառնում է հիվանդի կյանքին (անաէրոբ վարակ):
- Անդառնալի իշեմիա մկանների կծկումով:
- Երկարատև սեղմման համախտանիշ:
- վերջույթի տրավմատիկ ջախջախիչ վնասվածք՝ հիմնական անոթների և նյարդերի վնասումով, կատարվում է այսպես կոչված տրավմատիկ ամպուտացիա։
- Անոթային հիվանդություններ, որոնք տանում են դեպի գանգրենա:
- Շրջագայություն կիրառվում է ավելի քան երեք ժամ:
- Ընդհանուր հրակայուն նեյրոտրոֆիկ խոցեր:
- Օստեոմիելիտ՝ ներքին օրգանների վնասման սպառնալիքով:
- Ոսկրային հյուսվածքի համատարած տուբերկուլյոզ ծերության շրջանում.
- Ոսկրային չարորակ ուռուցքներ՝ առանց մեկուսացված հեռացման հնարավորությանօջախ.
Ռեզեկցիայի մակարդակի որոշում
Վերջույթների ամպուտացիայի մակարդակի ընտրությունը կախված է վիրահատված հատվածում արյան շրջանառության խանգարումների աստիճանից, գանգրենաների առկայությունից, տրոֆիկ խանգարումներից, հարակից հյուսվածքների վիճակից և ինֆեկցիոն պրոցեսի ծանրությունից և ցավային համախտանիշից։
Երեխաների մոտ փորձում են օգտագործել արտազատում (ախտահարված հատվածի սրացում հոդերի մակարդակում), որը չի խանգարում ոսկրի հետագա աճին։
Ըստ վիրաբուժական միջամտության հրատապության՝ տարբերվում են վերջույթների անդամահատումները:
- անհետաձգելի անդամահատում, որն իրականացվում է առաջին վիրաբուժական օգնության տրամադրման ժամանակ՝ ոչ կենսունակ, վնասված հյուսվածքները հեռացնելու նպատակով;
- անհետաձգելի վիրահատություն թունավորման կիզակետի կրճատմամբ բուժման պահպանողական մեթոդների անարդյունավետությամբ;
- ոսկրային չարորակ ախտահարումների, օստեոմիելիտի ծրագրված անդամահատում:
- վերամուտացիա՝ ձախողված կոճղը շտկելու համար:
Կան շրջանաձև, էլիպսաձև և կարկատանային ամպուտացիաներ: Դիտարկենք այս տեսակները ստորև։
Շրջանաձեւ անդամահատումներ
Ամպուտացիայի հիմնական ցուցումները, այն է՝ գիլյոտինային (մեկ փուլով շրջանաձև) անդամահատումը, գազային գանգրենան և մկանային-կմախքային բեկորից կախված վերջույթների հեռացումն է: Այս միջամտությունն իրականացվում է բացառապես արտակարգ կենսական ցուցումների համար։ Այս տեխնիկայի զգալի թերությունը ոչ ֆունկցիոնալ կոճղի ստեղծումն է և պարտադիր հետագա ռեամպուտացիա՝ վերջույթը պրոթեզի հետագա տեղադրմանը հարմարեցնելու համար։
Այս անդամահատման առավելությունընեկրոտիկ փոփոխությունների բացակայությունն է փեղկի մեջ նույնիսկ արյան մատակարարման նվազման դեպքում:
Գիլյոտինի ամպուտացիայի ժամանակ ոսկորը կտրվում է նույն մակարդակով, ինչ փափուկ հյուսվածքը:
Ինչպե՞ս է կատարվում վիրահատությունը: Ամպուտացիան առաջին փուլում բաղկացած է մաշկի, ենթամաշկային ճարպի և ֆասիայի կտրվածքից: Տեղահանված մաշկի եզրը հետագա ուղեցույց է այս եզրի երկայնքով: Երկրորդ փուլում մկանները կտրվում են մինչև ոսկորը և ոսկրային հյուսվածքը հետագայում կտրվում: Ոսկրերի ծայրը ծածկված է մաշկով և ֆասիայով։
Այս տեսակը խորհուրդ է տրվում համեմատաբար փոքր մկանային զանգված ունեցող վերջույթների համար։
Մկանային մեծ զանգված ունեցող տարածքների համար խորհուրդ է տրվում եռաստիճան անդամահատում (պարզ և կոն շրջանաձև ամպուտացիա ըստ Պիրոգովի):
Վիրահատության առաջին երկու փուլերը նման են երկաստիճան անդամահատմանը։ Ավելին, այն բանից հետո, երբ մկանները և մակերեսային հյուսվածքները տեղափոխվում են պրոքսիմալ ուղղությամբ, մկանները կրկին կտրվում են հետ քաշված մաշկի եզրով: Դրա շնորհիվ կտրվում են խորը մկանային շերտեր, ինչը նպաստում է կոնաձև կոճղի հետագա ձևավորմանը։
Patchwork մեթոդների համօգտագործում.
մեկ փեղկի համար (մեկ կափարիչի երկարությունը հավասար է կոճղի տրամագծին);
կրկնակի փեղկ (տարբեր չափերի երկու կտոր՝ անդամահատված վերջույթի տրամագիծը կազմող երկարությունների գումարով):
Կողուն ձևավորելիս պետք է հաշվի առնել, որ սպին չպետք է լինի աշխատանքային մակերեսի վրա։ Կարկատանները պետք է ձևավորվեն՝ հաշվի առնելով կրող հզորությունը:
Օստեոպլաստիկ ամպուտացիա
Ինչպեսստորին վերջույթների անդամահատում. Հատկանշական առանձնահատկությունն այն է, որ ոսկորի բեկորը ծածկված է պերիոստեումով որպես փեղկի մաս:
Ստորին ոտքի օստեոպլաստիկ ամպուտացիայի մեթոդը, ըստ Պիրոգովի, համաշխարհային ճանաչում է ստացել՝ կապված վիրահատված ոտքի վերջնական աջակցության անատոմիական բարձր հաջող վերականգնման հետ:
Մեթոդի առավելությունները.
- Կոճղի ավելի քիչ արտահայտված ցավ:
- Կոճղի վերջի հենարանի առկայություն:
- պահպանում է մկանների և ջլերի պրոպրիոսեպտիվ զգայունությունը:
Գործողության քայլեր
Ոտքի ստորին հատվածը հեռացնելիս ըստ Պիրոգովի երկու կտրվածք է արվում։ Դրա համար օգտագործվում է անդամահատման դանակ։ Սկզբում կատարվում է փափուկ հյուսվածքների լայնակի դիսեկցիա՝ մերկացնելով կոճ հոդը, ապա արվում է կամարային կտրվածք՝ անցնելով ոտնաթաթի մեջքային մակերեսով։ Կողային կապանների հատումից հետո կտրում են թալուսը, իսկ ստորին ոտքի ոսկորները սղոցվում են։ Խաչաձեւ հատվածը փակվում է կարկատանով։ Ձևավորեք կոճղ։
Sharpe գործողություն
Կա մեկ այլ մեթոդ, որով կատարվում է ստորին վերջույթների ամպուտացիա։
Ոտնաթաթը հեռացնելիս կատարվում է փափուկ հյուսվածքների դիսեկցիա մետատարսալի ոսկորների առաջին ֆալանգներից մի քանի սանտիմետր հեռավորության վրա։ Պերիոստեումի պատրաստումից հետո սղոցում են մետատարսային ոսկորները, իսկ սղոցի կտրվածքի ծայրերը հարթեցնում են մետաղական կտրիչներով։ Կտրվածքը ծածկված է ոտնաթաթի շերտով։
Դիտարկենք անդամահատման հիմնական պատճառները.
Դիաբետիկ միկրոանգիոպաթիա
Վիրաբույժի գործողությունները կախված են վնասվածքի չափից: Ըստ տարածվածության թարախայիննեկրոտիկ վնասվածքները բաժանվում են հինգ փուլերի՝
- Մակերեսային նեկրոզ առանց ջիլերի ներգրավման:
- մատի գանգրենա, որը ներառում է առաջին ֆալանգը և ջլերը:
- Մատների տարածված գանգրենա՝ զուգակցված ոտնաթաթի գանգրենայով։
- Ամբողջ ոտնաթաթի գանգրենոզ վնասվածք։
- ստորին ոտքի ներգրավվածություն:
Թարախային-նեկրոտիկ իշեմիայով հիվանդի ընդունման ժամանակ կատարվում է ֆոկուսի շտապ սանացիա, որը բաղկացած է թարախակույտերի բացումից, ֆլեգմոնի արտահոսքից, ոսկրի ախտահարված հատվածի նվազագույն ռեզեկցիայից և մահացած հյուսվածքների հեռացումից։ Ոչ կենսունակ հյուսվածքների հեռացումից հետո առաջարկվում են վիրահատություններ՝ վնասված վերջույթի արյան ադեկվատ հոսքը վերականգնելու համար:
Իշեմիայի համար՝
- կատարվում է օջախի միայն առաջին աստիճանի սանմաքրում;
- երկրորդ աստիճանը ենթադրում է ախտահարված մատի անդամահատում գործընթացում ներգրավված ջլերի հեռացումով;
- երրորդ աստիճանում կատարվում է սուր ամպուտացիա, օգտագործվում է հատուկ ամպուտացիոն դանակ;
- չորրորդ աստիճանի բուժումը բաղկացած է ոտքի ստորին հատվածի ռեզեկցիայից;
- հինգերորդ աստիճանում ամպուտացիա է կատարվում ազդրի մակարդակով։
Մատների և մարմնի այլ մասերի ցրտահարություն
Տարբերել՝
ընդհանուր սառեցում (օրգանների և հյուսվածքների պաթոլոգիական փոփոխություններ, որոնք զարգանում են արյան շրջանառության խանգարումների և հետագա ուղեղային իշեմիայի արդյունքում ցածր ջերմաստիճանի երկարատև ազդեցության պատճառով);
սառը (դրսևորվում է մաշկի քրոնիկական բորբոքային ռեակցիայով՝ ցիանոտ-բորդո ձևովթեփուկավոր բծեր՝ ուժեղ քորով։
Կա չորս աստիճան.
Առաջին աստիճանն ուղեկցվում է մաշկի հետադարձելի փոփոխություններով՝ հիպերմինիա, այտուց, քոր, ցավ և զգայունության չարտահայտված նվազում։ Մի քանի օր անց տուժած տարածքները թուլանում են:
Երկրորդ աստիճանը բնութագրվում է թեթև պարունակությամբ բշտիկների առաջացմամբ, զգայունության ընդգծված նվազմամբ, հնարավոր է տրոֆիկ խանգարումների հետևանքով վարակվածությամբ։
Երրորդ աստիճանը դրսևորվում է փափուկ հյուսվածքների նեկրոտիկ փոփոխություններով՝ դրանց մահվան հետևանքով, ձևավորվում է սահմանազատման գիծ (առողջ հյուսվածքներից մահացած հյուսվածքների սահմանազատում հատիկավոր շերտով), վերջույթի վնասված հատվածները. մումիֆիկացված, մանրէաբանական ֆլորայի ավելացմամբ կարող է զարգանալ թաց գանգրենա։
Չորրորդ աստիճանում հյուսվածքների նեկրոզը տարածվում է ոսկորների վրա, մաշկի վրա բշտիկների հեղուկը դառնում է պղտոր սև, մաշկը կապտավուն է, ցավի նկատմամբ զգայունությունը լիովին անհետանում է, ախտահարված վերջույթը դառնում է սև և մումիֆիկացվում։
Բուժում
- 1-ին աստիճան. Հիվանդի տաքացում, UHF թերապիա, դարսոնվալ, ցրտահարված վերջույթը քսում են բորային սպիրտով։
- 2-րդ աստիճան. Փուչիկները մշակվում են։ Դրանք բացելուց հետո հեռացվում է վնասված մաշկը, վերքի վրա կիրառվում է ալկոհոլային վիրակապ։ Խորհուրդ է տրվում համակարգային հակաբիոտիկ թերապիա:
- 3-րդ աստիճան. Պղպջակները հանվում են, մեռած հյուսվածքը կտրվում է, կիրառվում է հիպերտոնիկ ֆիզիոլոգիական վիրակապ։ Երկրորդային վարակը կանխելու համար օգտագործվում են հակաբիոտիկներ։
- 4-րդ աստիճան. նեկեկտոմիա(ոչ կենսունակ հյուսվածքների հեռացում) իրականացվում է նեկրոզի գծից 1 սմ բարձրության վրա։ Ամպուտացիան կատարվում է չոր քոսի առաջացումից հետո։
Գանգրենա
Չոր գանգրենա հյուսվածքների արյան մատակարարման դանդաղ առաջադիմական խախտման արդյունք է, որը բնորոշ է աթերոսկլերոզով և էնդարտերիտով օբլիտերանով հիվանդներին:
Տարբերվում է մարմնի ընդհանուր թունավորման բացակայությամբ, հստակ սահմանազատող լիսեռի առկայությամբ։ Բուժման ընթացքում հնարավոր է կիրառել սպասողական մարտավարություն։
Օգտագործված՝ հյուսվածքների տրոֆիզմը բարելավող դեղամիջոցներ, համակարգային հակաբիոտիկ թերապիա։ Վիրահատությունն իրականացվում է հստակ սահմանազատման գծի ձևավորումից հետո։
Թաց գանգրենա առաջանում է արյան շրջանառության սուր դադարեցման արդյունքում (մատների ցրտահարություն, թրոմբոզ, անոթային սեղմում)։ Այն բնութագրվում է ծանր թունավորումով, սահմանազատման գծի բացակայությամբ և արտահայտված այտուցներով։ Գանգրենային ամպուտացիա է կատարվում շտապ, սպասողական բուժումն անընդունելի է։ Դետոքսիկացիոն թերապիայից հետո կատարվում է վիրահատություն։ Ամպուտացիայի գիծը պետք է զգալիորեն բարձր լինի գանգրենայից (եթե ոտնաթաթը ախտահարված է, խորհուրդ է տրվում անդամահատում ազդրի մակարդակով):
Գազային գանգրենան գիլյոտինի ամպուտացիայի բացարձակ ցուցում է: Բնութագրական դրսևորումներ՝ արտահայտված, արագ առաջադիմական այտուց, հյուսվածքներում և մկաններում գազի առկայություն, նեկրոզ և ֆլեգմոն՝ փափուկ հյուսվածքների հալեցմամբ։ Տեսողականորեն մկանները մոխրագույն են, ձանձրալի, հեշտությամբ ճմրթվում են շոշափման ժամանակ: Մաշկը մանուշակագույն-կապտավուն է, ճնշումով, լսվում է ճռճռոց և ճռռոց։ Հիվանդը դժգոհում է անտանելիությունիցպայթող ցավ։
Չափանիշներ կոճղի հետևողականության և հետագա պրոթեզավորման համար դրա պատրաստակամության համար
Պրոթեզը լիարժեք գործելու համար կոճղից մինչև հոդի երկարությունը պետք է ավելի մեծ լինի, քան դրա տրամագիծը: Կարևոր է նաև դրա ֆիզիոլոգիական ձևը (մի փոքր թեքվելով դեպի ներքև) և ցավազրկելը: Գնահատվում է պահպանված հոդերի շարժունակությունը և մաշկի սպիը (դրա շարժունակությունը և ոսկրային հիմքին կպչելու բացակայությունը):
Արատավոր կոճղի նշաններ
- սպի տարածում աշխատանքային մակերեսին:
- Ավելորդ փափուկ հյուսվածք:
- կոճղի կոնաձև նեղացման բացակայություն:
- Սպիի միաձուլում հյուսվածքների հետ, նրա անշարժությունը:
- Մկանների դիրքը չափազանց բարձր է:
- Մաշկի չափազանց լարվածություն ոսկրային թեփով:
- Ոսկրային հատվածների շեղում զույգ ոսկորների ամպուտացիայի ժամանակ:
- Չափազանց նեղացած կոճղ:
Հաշմանդամության գրանցում
Վերջույթի անդամահատումը անատոմիական արատ է, որի արդյունքում անժամկետ նշանակվում է հաշմանդամության խումբ։ Եթե ոտքը կտրված է, ապա անմիջապես նշանակվում է հաշմանդամության խումբ։
Ֆունկցիոնալ գործունեության կորստի, հաշմանդամության և հաշմանդամության աստիճանի գնահատումը, ինչպես նաև հաշմանդամության հետագա նշանակումը բժշկական և վերականգնողական փորձագիտական հանձնաժողովի պարտականությունն է։
Հաշմանդամության խումբ ստեղծելիս գնահատվում է.
- Ինքնասպասարկման կարողություն:
- ինքնուրույն շարժվելու ունակություն:
- Կողմնորոշման համարժեքությունը տարածության և ժամանակի մեջպայմանով, որ չկա մտավոր գործունեության պաթոլոգիա (լսողությունը և տեսողությունը գնահատվում են):
- Հաղորդակցական գործառույթներ, ժեստիկուլյացիայի, գրելու, կարդալու ունակություն և այլն:
- Սեփական վարքագծի վերահսկման մակարդակը (համապատասխանություն հասարակության իրավական, բարոյական և էթիկական չափանիշներին):
- Սովորելիություն, նոր հմտություններ ձեռք բերելու, այլ մասնագիտությունների յուրացման հնարավորություն։
- Աշխատունակություն.
- Վերականգնումից հետո և հատուկ պայմանների ստեղծման դեպքում մասնագիտական գործունեության շրջանակներում շարունակելու հնարավորություն։
- Պրոթեզի ֆունկցիոնալություն և վարպետություն:
Առաջին խումբ
Առաջին խմբի նշանակման ցուցումներ՝
- Երկու ոտքերի անդամահատում ազդրի մակարդակով:
- Չորս մատների բացակայություն (ներառյալ առաջին ֆալանգները) երկու ձեռքերում:
- Ձեռքերի անդամահատում.
Երկրորդ խումբ
- երկու ձեռքի երեք մատների անդամահատում (առաջին ֆալանգներով):
- Հեռացրեք 1 և 2 մատները:
- 4 մատների բացակայություն՝ առաջին ֆալանգների պահպանմամբ:
- Մի ձեռքի մատների անդամահատում երկրորդ ձեռքի բարձր կոճղով:
- Գործողություն ըստ Շոպարդի և Պիրոգովի:
- Մեկ ոտքի բարձր հատումներ՝ զուգորդված մեկ ձեռքի կամ աչքի մատների բացակայությամբ:
- Մեկ ձեռքի և աչքի անդամահատում.
- ազդրի կամ ուսի արտազատում:
Երրորդ խումբ
- մատների միակողմանի ամպուտացիա առանց առաջին ֆալանգի հեռացման:
- մատի երկկողմանի անդամահատում.
- Մեկ ոտքի կամ ձեռքի բարձր անդամահատում:
- Երկու կանգառների հեռացում երկայնքովSharpe.
- Ոտքի երկարության տարբերությունը 10 սմ-ից ավելի է:
Վերականգնում անդամահատումից հետո
Բացի անատոմիական արատից, վերջույթի անդամահատումը հանգեցնում է հիվանդի ծանր հոգեբանական վնասվածքի։ Հիվանդը փակում է հասարակության աչքում սեփական թերարժեքության մասին մտքերը, հավատում է, որ իր կյանքն ավարտված է։
Հետագա պրոթեզավորման հաջողությունը պայմանավորված է ոչ միայն վիրահատության ժամանակին, անդամահատման մակարդակով և կոճղի հետագա պատշաճ խնամքով։
Ամպուտացիայից հետո 3-4-րդ օրը սկսվում է ճկման կոնտրակտուրների և կոճղի շարժումների կանխարգելումը։ Կարերը հեռացնելուց հետո խորհուրդ է տրվում կոճղի մկանների ակտիվ մարզում։ Մեկ ամիս անց նրանք սկսում են փորձել առաջին պրոթեզը։
Վերականգնողական միջոցառումների կարևորագույն նպատակը հիվանդի հոգեբանական վիճակի կայունացումն է և պրոթեզավորման նկատմամբ համարժեք վերաբերմունքի ձևավորումը։
Հետագա գործողությունները ներառում են՝
- սովորում է օգտագործել պրոթեզ;
- պրոթեզը ակտիվացնելու և ընդհանուր շարժիչի կարծրատիպում ընդգրկելու թրեյնինգների համալիր;
- շարժումների համակարգման նորմալացում, բուժական և մարզական պրոթեզների կիրառում։
- սոցիալական վերականգնողական միջոցառումներ, հիվանդի հարմարեցում կյանքին պրոթեզով;
- անհատական վերականգնողական ծրագրի մշակում, վերապատրաստում և հետագա զբաղվածություն (2 և 3 խմբերի համար):
անդամահատված վերջույթի ֆանտոմային ցավի դեպքում խորհուրդ է տրվում նովոկաինի շրջափակում, հիպնոս և հոգեթերապիայի սեանսներ: Եթե բարելավում չկա, կարող է վիրահատվել:միջամտություններ ախտահարված նյարդի ռեզեկցիայով։
