Ստրյուբինգի հիվանդություն - Մարչիաֆավա կամ Մարչիաֆավայի հիվանդություն - Միշելի - հազվագյուտ արյունաբանական հիվանդություն է, կյանքին սպառնացող և բնութագրվում է երակային և զարկերակային թրոմբոզով, ներանոթային հեմոլիզով, ներքին օրգանների համակարգային ախտահարումներով։ Հիվանդության կլինիկական ախտանշանները բավականին բազմազան են. Առավել բնորոշ նշաններից են պարոքսիզմալ գոտկատեղը, որովայնի ցավը, ընդհանուր թուլությունը, մեզի մուգ գույնը։ Գիշերային պարոքսիզմալ հեմոգլոբինուրիայի որոշման հիմնական ախտորոշիչ մեթոդը հոսքի ցիտոմետրիա է (արյան բջիջների վրա GPI-ի հետ կապված սպիտակուցների ցածր արտահայտումը): Մոնոկլոնալ հակամարմինները օգտագործվում են որպես հիմնական պաթոգենետիկ թերապիա։ Օգտագործվում են նաև ֆոլաթթուներ, երկաթի հավելումներ, արյան փոխներարկում։
Հիվանդության ընդհանուր բնութագրերը
Պարոքսիզմալ գիշերհեմոգլոբինուրիան արյան ծանր քրոնիկ պաթոլոգիա է, որը հիմնված է անոթների ներսում հեմոլիզի վրա: Հիվանդությունը բնութագրվում է մահացության բարձր մակարդակով։ Այս հիվանդության դեպքում տեղի է ունենում էրիթրոցիտների, թրոմբոցիտների և նեյտրոֆիլների կառուցվածքների փոփոխություն: Մարչիաֆավա-Միչելիի հիվանդությունն առաջին անգամ մանրամասն նկարագրվել է 1928 թվականին իտալացի պաթոլոգ Է. Մարկիաֆավան, ինչպես նաև նրա աշակերտ Միխելին: Աշխարհում պաթոլոգիայի տարածվածությունը (100000 մարդու հաշվով) կազմում է 15,9 դեպք։ Պաթոլոգիական գործընթացի դրսևորման միջին տարիքը շատ դեպքերում 30 տարեկան է։ Կանայք մի փոքր ավելի շատ են տառապում այս հիվանդությամբ: Պաթոլոգիան հաճախ զուգորդվում է ապլաստիկ անեմիայի և միելոդիսպլաստիկ համախտանիշի հետ։
Պատճառները
Պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի հիմքում ընկած պատճառը (ICD-10 D59.5 պաթոլոգիայի կոդում) ոսկրածուծում տեղակայված ցողունային բջիջների սոմատիկ մուտացիաներն են, որոնք հանգեցնում են հեմոլիզի, կոմպլեմենտի համակարգի դիսկարգավորմանը, զարկերակային և երակային: թրոմբոզ, ոսկրածուծի անբավարարություն: Մուտացիան տեղայնացված է, որպես կանոն, ֆոսֆատիդիլինոզիտոլգլիկանի A դասի (PIG-A) X-կապակցված գենում։ Այս հիվանդությունը, չնայած իր ծագման բնույթին, ժառանգական չէ, այլ ձեռք է բերվում կյանքի ընթացքում։
Ծայրամասային արյան մեջ աննորմալ բջջային կլոնի առկայության դեպքում բազմաթիվ ֆիզիոլոգիական գործոններ կարող են ակտիվացնել կոմպլեմենտ համակարգը՝ հրահրելով Մարչիաֆավա-Միչելի հիվանդության սրումը կամ նախնական կլինիկական դրսևորումը: Նման գործոնները գործառնական ենմիջամտություններ, տարբեր վարակիչ հիվանդություններ և նույնիսկ ինտենսիվ ֆիզիկական ակտիվություն և սթրեսային իրավիճակներ: Կանանց մոտ պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի սրման հիմնական պատճառը հղիությունն է: Այժմ հաշվի առեք պաթոլոգիայի պաթոգենեզը:
Պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի պաթոգենություն
Կոմպլեմենտ համակարգը մարդու իմունային համակարգի ամենակարևոր կառուցվածքն է: Դրա ակտիվացման ժամանակ օրգանիզմում արտադրվում են հատուկ սպիտակուցներ (լրացուցիչ բաղադրիչներ), որոնք ոչնչացնում են օտար միկրոօրգանիզմները (վիրուսներ, բակտերիաներ, սնկեր)։ Որպեսզի նման սպիտակուցները չհարձակվեն սեփական արյան բջիջների վրա, դրանց թաղանթների վրա ձևավորվում են հատուկ պաշտպանիչ տարրեր՝ կոմպլեմենտի արգելակիչներ: Պարոքսիզմալ հեմոգլոբինուրիայի զարգացմամբ, մուտացիայի պատճառով, զարգանում է գլիկոզիլֆոսֆատիդիլինոզիտոլի խարիսխի անբավարարություն, ինչը նպաստում է արյան բջիջների կառուցվածքի փոփոխությանը. Դիտվում է կոմպլեմենտ համակարգի որոշ տարրերի չափից ավելի ակտիվացում։ C5b-ը ստեղծում է թաղանթային հարձակման համալիր, որն առաջացնում է էրիթրոցիտների հեմոլիզ անոթների ներսում։ Այս դեպքում մեծ քանակությամբ հեմոգլոբին արտազատվում է անոթային շրջանառություն, այնուհետև ներթափանցում մեզի մեջ, ինչը նրան տալիս է մուգ, իսկ որոշ դեպքերում՝ նույնիսկ սև գույն։
Բացի այդ, նեյտրոֆիլները (գրանուլոցիտային լեյկոցիտները) ոչնչացվում են։ C5a-ն խթանում է թրոմբոցիտների ակտիվացումը և ագրեգացումը, ինչը հանգեցնում է զարկերակային և երակային թրոմբոզի ամբողջ մարմնում: ժամըՊաթոանատոմիական հետազոտությունը հաճախ բացահայտում է երիկամների հեմոսիդերոզ, երիկամների խողովակների դիստրոֆիա և նեկրոզ, հիդրոքլորային հեմատինի նստվածքներ: Ոսկրածուծի կառուցվածքներում հայտնվում են ապլազիայի նշաններ՝ արյունաստեղծ ծիլերի քանակի նվազում։
Դասակարգում
Մարկիաֆավա-Միչելի հիվանդության դասակարգման հիմքում ընկած հիմնական չափանիշներն են արյան մեջ պաթոլոգիական կլոնների հայտնաբերումը, հեմոլիզի բացակայությունը կամ առկայությունը, ինչպես նաև ուղեկցող պաթոլոգիական պրոցեսները, որոնք ուղեկցվում են ոսկրածուծի անբավարարությամբ՝ միելոդիսպլաստիկ համախտանիշ, ապլաստիկ: անեմիա, միելոֆիբրոզ: Բժշկության մեջ այս հիվանդության երեք տեսակ կա՝
- Դասական ձև: Առանց ոսկրածուծի անբավարարության հեմոլիզի լաբորատոր և կլինիկական նշաններ կան։
- Ենթկլինիկական ձև. Ախտորոշվել է այն հիվանդների մոտ, որոնց արյունը պարունակում է PNH ֆենոտիպով բջիջներ, բայց հեմոլիզի նշաններ չկան:
- Մարկիաֆավա-Միչելի համախտանիշ՝ արյան պաթոլոգիաներով. Նման ախտորոշում է կատարվում այն դեպքերում, երբ մարդիկ ունենում են հեմոլիզի ախտանիշներ, արյան մեջ հայտնաբերվում է PNH ֆենոտիպով բջիջների կլոն։
Սիմպտոմատիկա
Շատ դեպքերում պաթոլոգիան աստիճանաբար զարգանում է։ Մարչիաֆավա-Միչելի հիվանդության հիմնական ախտանշանները անմիջականորեն կապված են հեմոլիզի հետ։ Նախ, հիվանդը ունի ընդգծված ընդհանուր թուլություն, գլխապտույտ, տհաճություն: Մաշկը, սկլերան և բերանի լորձաթաղանթը երբեմն դեղին գույն են ստանում։ Շատ հիվանդներ դժվարանում են շնչել և կուլ տալ: Մոտ մեկ քառորդհիվանդները նկատում են, որ մեզը դառնում է չափազանց մուգ կամ նույնիսկ սև (առավել հաճախ առավոտյան կամ գիշերը): Տղամարդիկ կարող են ունենալ էրեկտիլ դիսֆունկցիա։
Թրոմբոզ
Պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի ցավի պատճառը թրոմբոզն է: Թրոմբոցները կարող են ձևավորվել ցանկացած վայրում, բայց դրանց ամենատարածված տեղայնացումը գոտկատեղն է և որովայնի խոռոչը: Մեզենտերիալ անոթների թրոմբոզով նկատվում են որովայնի ցավի նոպաներ, երիկամային անոթների խցանմամբ՝ մեջքի ստորին հատվածի ցավ։ Լյարդի երակների թրոմբոզը (Budd-Chiari սինդրոմը) առաջացնում է ցավ աջ հիպոքոնդրիումում, դեղնախտի զարգացում, որովայնի չափի մեծացում՝ հեպատոմեգալիայի պատճառով և հեղուկի կուտակում որովայնում։ Ոսկրածուծի անբավարարության զարգացման հետ մեկտեղ առաջանում է հեմոռագիկ համախտանիշ՝ լնդերի արյունահոսություն, քթից արյունահոսություն, պետեխիալ ցան։
Մարչիաֆավա-Միչելի հիվանդության ախտորոշում
Այս պաթոլոգիայով հիվանդներին հսկում են արյունաբանները։ Հետազոտության ժամանակ նրանք գնահատում են մաշկի և լորձաթաղանթների գույնը։ Շոշափվում է նաև որովայնը, հաստատվում են ախտանիշների (մրսածություն, հիպոթերմիա, սթրես) առաջացմանը նախորդող հանգամանքները։
Ախտորոշիչ հետազոտության ծրագիրը ներառում է՝
- Կենսաքիմիական արյան ստուգում, որը ցույց է տալիս հեմոլիզի նշաններ՝ լակտատդեհիդրոգենազի և անուղղակի բիլիրուբինի մակարդակի բարձրացում, հապտոգլոբինի, ֆերիտինի ևշիճուկ երկաթ. Հաճախ նկատվում է միզանյութի, լյարդի տրանսամինազների և կրեատինինի հղման արժեքների գերազանցում։
- Արյան և մեզի ընդհանուր անալիզներ, որոնք ցույց են տալիս արյան կարմիր գնդիկների և հեմոգլոբինի մակարդակի նվազում, ռետիկուլոցիտների կոնցենտրացիայի բարձրացում։ Որոշ դեպքերում հայտնաբերվում է գրանուլոցիտային լեյկոցիտների և թրոմբոցիտների քանակի նվազում։ Մեզի անալիզը ցույց է տալիս հեմոսիդերինի, երկաթի և ազատ հեմոգլոբինի բարձր մակարդակ։
- Ստուգման թեստը, որն ամենաճշգրիտ մեթոդն է պաթոլոգիական պրոցեսի առկայությունը հաստատելու համար, հոսքային ցիտոմետրիա է: Մոնոկլոնալ հակամարմինների օգնությամբ կարելի է հայտնաբերել էրիթրոցիտների, գրանուլոցիտների և մոնոցիտների թաղանթների վրա պաշտպանիչ սպիտակուցների արտահայտման նվազում կամ բացակայություն։
- Գործիքային հետազոտություններ, որոնք օգտագործվում են զարկերակային կամ երակային կասկածելի թրոմբոցի դեպքում: Այս ուսումնասիրությունները ներառում են էխոկարդիոգրաֆիա, էլեկտրասրտագրություն, ուղեղի, որովայնի խոռոչի և կրծքավանդակի CT, երբեմն՝ հակադրությամբ:
Բուժում
Մարկիաֆավա-Միչելի հիվանդությամբ հիվանդները հոսպիտալացվում են արյունաբանական բաժանմունքում, իսկ ծանր անեմիայով՝ վերակենդանացման և վերակենդանացման բաժանմունքում։ Մահացու ելքից խուսափելու համար բժիշկները պետք է հնարավորինս շուտ սկսեն նպատակային (հատուկ) բուժում: Առանց հեմոլիզի նշանների պաթոլոգիայի ենթկլինիկական ձևով հիվանդները թերապիայի կարիք չունեն. այս դեպքում նշվում է արյունաբանի կողմից դիտարկումը և լաբորատոր թեստերի կանոնավոր մոնիտորինգը:ցուցանիշները։ Պետք է խստորեն հետևել պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի կլինիկական ուղեցույցներին:
Պահպանողական թերապիա
Արդյունավետ պահպանողական մեթոդներ, որոնք ամբողջությամբ վերացնում են հիվանդության դրսեւորումները, դեռ գոյություն չունեն։ Թերապևտիկ միջոցներ են ձեռնարկվում հիվանդի նորմալ վիճակը պահպանելու, հեմոլիզի ինտենսիվությունը նվազեցնելու, բարդությունների հավանականությունը (երիկամային անբավարարություն, թրոմբոզ): Պարոքսիզմալ գիշերային հեմոգլոբինուրիայի (PNH) պահպանողական թերապիան ներառում է հետևյալ ոլորտները՝
- Նպատակային բուժում. Հիմնական դեղամիջոցը, որն ունի բարձր արդյունավետություն և ազդում է հիվանդության պաթոգենեզի հիմնական օղակի վրա, էկուլիզումաբն է։ Այն մոնոկլոնալ հակամարմին է, որն ի վիճակի է կապվել C5 կոմպլեմենտի բաղադրիչին և արգելափակել դրա պառակտումը C5a և C5b: Արդյունքում ճնշվում է պրոբորբոքային ցիտոկինների և թաղանթային հարձակման համալիրի ձևավորումը, որոնք առաջացնում են հեմոլիզ, թրոմբոցիտների ագրեգացիա և նեյտրոֆիլների քայքայում։
- Սիմպտոմատիկ բուժում. Արյան կարմիր գնդիկների դիմադրողականությունը բարձրացնելու համար նշանակվում են ֆոլաթթու և վիտամին B12, երկաթի անբավարարության դեպքում՝ վիտամին C-ով երկաթի դեղորայքի բանավոր ձևեր: Թրոմբոզի բուժման և կանխարգելման համար նշանակվում են հակակոագուլանտներ:.
- Մարկիաֆավա-Միչելի հիվանդության իմունոպրեսիվ բուժում. Արյունաստեղծման գործընթացները վերականգնելու և կայունացնելու համար օգտագործվում են ցիտոստատիկներ (ցիկլոսպորին, ցիկլոֆոսֆամիդ): Փոքր թվով հիվանդների դեպքում հակաթիմոցիտային գլոբուլինը արդյունավետ է:
- Այլ ուղիներհեմոլիզի վերացում. Հեմոլիզը դադարեցնելու համար օգտագործվում են նաև գլյուկոկորտիկոստերոիդներ և անդրոգեններ, սակայն այդ դեղերի արդյունավետությունը շատ ցածր է։ Առաջնային բուժումը կարող է լինել ամբողջական արյան փոխներարկումը։
Վիրաբուժական բուժում
Մարչիաֆավա-Միչելի հիվանդության բուժման միակ միջոցը ցողունային բջիջների ալոտրանսպլանտացիան է, որն իրականացվում է HLA տիպավորման արդյունքների համաձայն՝ համապատասխան դոնոր ընտրելու համար։ Նման վիրահատություններին շատ հազվադեպ են դիմում, քանի որ դրանք կապված են կյանքի հետ անհամատեղելի մեծ թվով բարդությունների առաջացման հետ (լյարդի վենո-օկլյուզիվ հիվանդություն, փոխպատվաստում ընդդեմ հյուրընկալող հիվանդություն): Վիրահատությունը խորհուրդ է տրվում նրանց, ովքեր դիմացկուն են ավանդական բուժմանը։
Բարդություններ
Հիվանդությունը բնութագրվում է մեծ թվով վտանգավոր բարդություններով. Ամենատարածվածը թրոմբոզներն են, որոնցից մոտ 60%-ը հանգեցնում է մահվան՝ ինսուլտի, սրտամկանի ինֆարկտի, թոքային էմբոլիայի հետևանքով։ Երիկամների խողովակների վրա հեմոգլոբինի թունավոր ազդեցության պատճառով հիվանդների մոտ 65%-ը ունենում է երիկամների քրոնիկական հիվանդություն, որը մահվան պատճառ է դառնում 8-18%-ի դեպքում։ Հիվանդների մոտ 50%-ի մոտ թոքերի փոքր անոթների թրոմբոզը հրահրում է թոքային հիպերտոնիա։ Ավելի հազվադեպ, ոսկրածուծի անբավարարության հետևանքով մարդիկ մահանում են վարակներից և զանգվածային արյունահոսությունից:
