Կլոստրիդային և ոչ կլոստրիդային վարակները ավելի քան մեկ դար գրավում են ամբողջ աշխարհի գիտնականների ուշադրությունը։ Անաէրոբների կողմից հրահրված հիվանդությունները դժվար է հանդուրժել մարդկանց կողմից և մեծ հավանականություն ունեն հանգեցնել ծանր բարդությունների և մահվան: Ժամանակակից բժշկական գրականության մեջ կլոստրիդային վարակը հիշատակվում է նաև մի շարք այլ անուններով։ Ավելի մանրամասն քննարկենք, թե դա ինչ պաթոլոգիական վիճակ է։
Պայմաններ և հասկացություններ
Կլոստրիդային վարակը գազային գանգրենա է: Որոշ աղբյուրներում այն կոչվում է գազային ֆլեգմոն: Պաթոլոգիական վիճակի մեկ այլ ընդհանուր անվանումը չարորակ այտուց է: Ընդհանուր առմամբ, բժշկական գրականության մեջ դուք կարող եք գտնել մոտ 70 տարբեր տերմիններ, որոնք նշում են նույն վիճակը՝ վարակիչ պրոցես, որն առաջանում է Clostridium-ով: Այս միկրոօրգանիզմները անաէրոբ են և բարձր ախտածին են։
Կլոստրիդային վարակը շների, կատուների, մարդկանց մոտ բնութագրվում է արագ ընթացքով։ Հիվանդությունը բնութագրվում է ակտիվ նեկրոտիկ գործընթացներով, որոնք արագորեն տարածվում են ամբողջ մարմնում: օրգանական հյուսվածքներտրոհվել՝ ձևավորելով գազային մթնոլորտ: Հիվանդը տառապում է մարմնի դժվար հանդուրժվող ընդհանուր թունավորմամբ։ Միևնույն ժամանակ, կլոստրիդային վարակը չի առաջացնում բնորոշ բորբոքային գործընթացին բնորոշ երևույթներ։
Պատմություն և գիտություն
Կլոստրիդային անաէրոբ վարակները հիշատակվում են հնագույն ժամանակներից մինչև մեր օրեր հասած գիտական աշխատություններում: Նույնիսկ Գալենը, Հիպոկրատը գիտեր այս երեւույթի մասին: Նրա մասին տեղեկություններ կարելի է գտնել նաեւ Ամբրուազ Պարեի աշխատություններում։ 1854 թվականին ձեւակերպվել է հիվանդության առաջին դասական նկարագրությունը։ Դրա հեղինակը՝ գիտնական Պիրոգովը, օգտագործել է «մեֆիտիկ գանգրենա» տերմինը։ Նկարագրության վրա աշխատանք է տարվել Ղրիմի ռազմական արշավի ժամանակ։ Քանի որ այդ պահին վիրաբուժության մեջ կլոստրիդային վարակը բավականին տարածված էր, Պիրոգովը պաթոլոգիական վիճակը դիտարկեց ոլորտում վիրաբուժական խնամքի վերաբերյալ իր նշանակալի աշխատանքում:
Պաթոլոգիայի դասական նկարագրության մեջ կան հղումներ առաջին նշանների մասին, որոնք թույլ են տալիս կասկածել, որ անաէրոբ հիվանդություն է սկսվում: Սուր շիճուկային պրոցեսը, ինչպես նշել է Պիրոգովը, թարախային ինֆիլտրատը առաջացնում է ենթամաշկային կրեպ: Այս երեւույթը վկայում է այն մասին, որ պաթոլոգիայի ընթացքը փոխվել է, սկսվել է գանգրենոզ փուլը։
Երևույթի նրբությունները
Ուսումնասիրելով կլոստրիդային անաէրոբ վարակները, Փաթոլը, Ուելս 1892 թվականին հաստատեց, թե կյանքի որ միկրոսկոպիկ ձևն է հրահրում պաթոլոգիական վիճակ: Պարզվել է, որ պատճառը Perfringens ցեղից Clostridia-ն է։ Վիճակագրությունից հայտնի է, որ այս հիվանդությունը տեղի է ունենում ռազմական գործողություններից դուրսհամեմատաբար հազվադեպ: Հիմնականում կլոստրիդային վարակների վիճակագրական բազան կուտակվել է մարտական գործողությունների ընթացքում։ Գոյատևման մակարդակը և դեպքերի ընթացքի նրբությունները զգալիորեն տարբերվում են ժամանակաշրջանից: Դա պայմանավորված է բժշկական աջակցության առաջընթացով, տուժածների տարհանման պայմաններով, ինչպես նաև կանխարգելման նրբություններով։ Միջին հաշվով, կլոստրիդային վարակի հաճախականությունը տատանվում է 0,5-15% միջակայքում: Մահվան հավանականությունը գնահատվում է 15-20%։
Բժշկության պատմությունից հայտնի է, որ 1938 թվականին Խասան լճի մոտ ռազմական արշավի ժամանակ կլոստրիդային վարակը տեղի է ունեցել զոհերի 1,5%-ի մոտ։ Նմանատիպ թվեր (մեկ տասներորդ տոկոսով պակաս) բնորոշ էին Խալխին Գոլ գետի մոտ տեղի ունեցած մարտերին։ Էլ ավելի քիչ հաճախականություն է եղել խորհրդային և ֆիննական ուժերի մարտերի ժամանակ՝ մոտ 1,25%.
Վարակ և բուժում
Ինչպես ցույց է տվել պրակտիկան, աղիների, վերջույթների և այլ օրգանների կլոստրիդային վարակի առաջացման հավանականությունը մեծապես կախված է վիրավորների առաջնային բժշկական օգնության որակից և արագությունից: Հայտնի է, որ Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի տարիներին այն ամերիկացի զինվորների շրջանում, ովքեր վերք ստանալուց հետո առաջին 24 ժամվա ընթացքում ընդունվել են դաշտային հոսպիտալի վիրաբուժական բաժանմունք, հիվանդացության մակարդակը գնահատվել է 8%: Իրադարձության առաջին 48 ժամվա ընթացքում տուժածների վրա գործող ֆրանսիական զորքերի համար ռիսկերը կազմել են 13%: Գերի ընկած գերմանացի զինվորների շրջանում այս ցուցանիշը կազմել է զոհերի կեսից ավելին՝ մոտ 51%։ Այս տարբերությունը բացատրվում է նրանով, որ ռազմագերիներին որակյալ օգնություն է ցուցաբերվել միայն 3-4 օր անցվիրավորվել։
Հայտնի է, որ խորհրդային նավաստիների մոտ կլոստրիդային վարակը զարգանում էր միայն այն դեպքում, եթե դեսանտայինից հիվանդները ընդունվեին վիրահատության։
Տեղայնացում և նրբերանգներ
Վիրաբուժության մեջ երկար դիտարկման ընթացքում կուտակված տեղեկատվության համաձայն՝ կլոստրիդային անաէրոբ վարակն ավելի հաճախ նկատվում է, եթե վերքը ստացվել է ոտքի հատվածում։ Նման վնասվածքների հաճախականությունը գնահատվում է 58-77%: Ռիսկերն ավելի մեծ են, եթե ազդրը կոտրվել է հրազենային վնասվածքի և ստորին ոտքի պատճառով: Վերքի առաջին տարբերակը կազմում է բոլոր գրանցված դեպքերի մինչև 46%-ը, երկրորդը՝ մոտ 35%-ը։ 1943-ին կազմվել է վիճակագրություն, որից հետևել է, որ դեպքերի մոտ 55,3%-ի պատճառը գնդակային վնասվածքներն են։ Դիտարկվող վիճակի զարգացման զգալիորեն ավելի մեծ ռիսկեր, երբ վիրավորվել են բեկորներից. հիվանդների մինչև 83%-ը հանդիպել է պաթոլոգիական գործընթացի:
Կատեգորիաներ և տեսակներ
Ոչ ժամանակին բժշկական օգնության հետևանքով մահացության բարձր մակարդակի պատճառով նկարագրված պաթոլոգիական վիճակը գրավեց գիտելիքի տարբեր ոլորտների և հատկապես վիրաբուժության գիտնականների ուշադրությունը։ Անաէրոբ կլոստրիդային վարակը, ինչպես պարզվեց, ձևավորվում է սպորներ առաջացնելու ունակ կլոստրիդիումով։ Սրանք կյանքի գրամ-դրական պաթոլոգիական ձևեր են: Հստակեցնելով հիվանդության էթիոլոգիայի և պաթոլոգիայի նրբությունները՝ պարզվել է, որ ընդհանուր առմամբ կա մոտ 90 տեսակի վտանգավոր միկրոօրգանիզմ։ Դրանցից չորս ձևեր են հայտնաբերվել, որոնք ավելի տարածված են, քան մյուսները։ Ըստ Կուզինի՝ դրանք են histolyticum, septicum, edematiens, perfringens։ Նրանցտրվել է «Group of Four» ծածկագիրը։
Հետազոտական պերֆրինգենսը թույլ է տվել հաստատել միկրոֆլորայի վեց տեսակ, որոնք կազմում են 12 թունավոր միացություններ՝ ֆերմենտներ: Տոքսիններից մեկը նեյրոլիտիկ, հեմոլիտիկ է, որն ունի ընդգծված նեկրոտիկ հատկություններ։ Հենց նա է ամենաուժեղ ազդեցությունը կլոստրիդային վարակի ձևավորման գործում։
4 տեսակ է հայտնաբերվել այտուցների մոտ, որոնք առաջացնում են 8 վտանգավոր նյութեր: Ամենավնասակարը մազանոթային թույնն է, որը փոխում է արյունատար անոթների պատերի թափանցելիությունը։ Սա առաջացնում է մկանային մանրաթելերի, մաշկի տակ գտնվող մանրաթելերի այտուցվածություն:
Սեպտիկումը ունի երկու տեսակ, կազմում է չորս կամ ավելի թույն, թունավոր արյան համար: Դրանք առաջացնում են արագ աճող այտուց, մկանները և մանրաթելերը հագեցած են շիճուկ-հեմոռագիկ նյութով։
Histolyticum-ը առաջացնում է երեք վտանգավոր նյութեր, որոնք հալեցնում են մկանային հյուսվածքը: Սա բջիջները վերածում է ամորֆ ժելե զանգվածի։
պաթոգենների առանձնահատկությունները
Կլոստրիդային վարակի բուժումը դժվար է այն պատճառով, որ անաէրոբ կյանքի ձևերը սովորաբար հանդիպում են մարդկանց և կենդանիների աղիքային տրակտում: Ավելի մեծ չափով դա բնորոշ է բուսակերներին: Նրանք ներթափանցում են գետնին աղիքային սեկրեցներով։ Հաստատվել է, որ ընդհանուր, տեղային գործոնները կարող են առաջացնել վարակ:
Պատճառները դիտարկելիս առաջին հերթին պետք է ուշադրություն դարձնել վերքերի վրա. նման բարդության են հանգեցնում բեկորները և մեծ հավանականություն ունեցող փամփուշտները։ Այս գործոնը համարվում է տեղական: Վիրավորվելիս վարակվելու մեծ հավանականություն կա, քանի որ ժամանակակիցարկերը թիրախին հարվածելիս առաջացնում են բազմաթիվ նեկրոտիկ օջախներ։ Բացի այդ, տեղային գործոններն են կույր վերքերը, որոնցում ընկել է երկիրը, ինչպես նաև վերքերը, որոնցում խախտվել է կոնքի ոսկորների, ստորին ոտքի և ազդրի ամբողջականությունը։։
Քանի որ խնդրո առարկա հիվանդությունը բնորոշ է ոչ միայն մարդկանց, այլև կենդանիներին, գիտնականները դիտարկել են նաև կատուների և շների մոտ կլոստրիդային վարակի պատճառները։ Հաստատվել է, որ հիվանդությունը հաճախ նկատվում է վնասվածքների ֆոնին։ Հողի աղտոտման ավելի մեծ հավանականություն: Կենդանին կարող է վիրավորվել տարբեր գործոնների պատճառով, այդ թվում՝ մեքենայի հետ կապված վթարի պատճառով:
Գործոնների մասին. շարունակական նկատառում
Վիճակագրությունը ցույց է տալիս, որ կլոստրիդային վարակի հաճախականությունն ուղղակիորեն կապված է բժշկական օգնության որակի հետ։ Որքան վատ է կատարվել մշակումը, որքան շատ են եղել թերությունները, այնքան մեծ են ռիսկերը։ Անաէրոբ վարակները ավելի հավանական է զարգանալ, եթե բժշկական օգնությունը հետաձգվի:
Ընդհանուր գործոններից, որոնք կարող են հրահրել պաթոլոգիական վիճակ, կա արյան մեծ կորուստ և ցնցում: Բացի այդ, վարակվելու հավանականությունն ավելի մեծ է, եթե մարդը սոված է կամ չափազանց հոգնած, օրգանիզմում վիտամինների պակաս կա։ Ընդհանուր հիպոթերմիան կարող է դեր խաղալ։
Կլոստրիդային վարակի հավանականությունը բացառապես մեծ է, եթե մարմնում արդեն կան հյուսվածքի նեկրոտիկ հատվածներ: Ռիսկերն ավելի մեծ են, եթե հյուսվածքի օքսիդացման և վերածնվելու հնարավորությունը նվազեցվի: Դա հաստատող ուսումնասիրությունները կազմակերպվել են 1991 թվականին։
Կլոստրիդիան կարող է գոյություն ունենալ սիմբիոզումԱերոբիկ կյանքի ձևեր և այլ վարակիչ պաթոգեններ, որոնց պատճառով վիրուսայնությունը մեծանում է, և գործընթացի ընթացքը դժվարանում է։ Աերոբների կողմից թթվածնի կլանումը պայմաններ է ստեղծում, որոնք հարմար են անաէրոբ կյանքի ձևերի համար, վարակը ակտիվորեն տարածվում է արյան և ավշային հոսքի, ինչպես նաև շփման միջոցով: Թունավոր թունավորման պատճառով փոքր արյունատար անոթներում առաջանում է սպազմ և լճացում։ Վիճակը աստիճանաբար անցնում է կաթվածի՝ մեծացնելով օրգանական կառուցվածքների անեմիզացումը։
Կատեգորիաներ և հոսք
1962 թվականին առաջարկվեց բոլոր դեպքերը բաժանել երկու տեսակի՝ ցելյուլիտ և միոզիտ՝ ուղեկցվող նեկրոզով։ 1951-ին Ռուսաստանում մշակվեց ևս մեկ դասակարգում. նա էր, ով վերջերս օգտագործվեց: Այս համակարգը ձևավորվել է՝ հաշվի առնելով առաջընթացի արագությունը, կլինիկական պատկերը և դեպքի անատոմիական նրբությունները։ Բոլոր իրավիճակները բաժանվեցին ակնթարթային, արագ, դանդաղ: Նրանցից յուրաքանչյուրը վերաբերում է գազային, այտուցված կամ խառը ձևին: Հաշվի է առնվել, որ գործընթացը կարող է լինել մակերեսային կամ խորը։
Հայտնի է, որ ակնթարթային ձևով լուրջ բարդություններ են առաջանում վերք ստանալուց մի քանի ժամ անց։ Մեկ-երկու օրից հնարավոր է մահ: Հիվանդության արագ առաջընթացի դեպքում կլոստրիդային վարակի առաջին ախտանիշները (աղիներ, վերջույթներ կամ այլ հատվածներ) հայտնվում են վերքը ստանալուց 2-3 օր հետո։ Առանց համապատասխան օգնության հիվանդը մահանում է 4-6 օրվա ընթացքում։ Դանդաղ առաջընթացով 5-6-րդ օրը նկատվում են պաթոլոգիայի առաջին դրսեւորումները, երրորդ շաբաթվա վերջում հնարավոր է մահ։
Ախտանիշների նրբությունները
Կլոստրիդային վարակի առաջին ախտանշաններն են գրգռվածությունը, շատախոսության հակումը և հիվանդի մտահոգությունը: Զարկերակը հաճախակի է դառնում (րոպեում 120 զարկ և բարձր), կա ջերմություն մինչև 39 աստիճան։
Հիվանդության հիմնական նշաններից մեկը, որն ի հայտ է գալիս գրեթե անմիջապես և անընդհատ անհանգստացնող՝ ցավը վերքի հատվածում։ Թմրամիջոցների ցավազրկողները չեն օգնում: Սենսացիաները նկարագրվում են որպես պայթող, ոմանք բողոքում են վիրակապի տակ ուժեղ ճնշումից։ Ուռուցքի տարածումը վերահսկելու համար առաջարկվել է մետաքսե թել օգտագործել ախտահարված հատվածը կապելու համար: Թելի տեղադրման հիման վրա կարելի է որոշել, թե որքանով է առաջանում վիճակը։ Մեր օրերում այս մեթոդը չի կիրառվում, քանի որ ախտանիշը, ինչպես հաստատվել է, բնորոշ է ոչ միայն կլոստրիդային վարակին, այլև կոտրվածքներին։ Բացի այդ, սա բավականին դանդաղ ախտորոշման մեթոդ է, ինչը նշանակում է, որ արժեքավոր ժամանակ է վատնում։
Կլոստրիդային վարակի զարգացման սկզբում արտահայտվում են օրգանիզմի ընդհանուր թունավորման նշաններ։ Վնասը հետազոտելիս հայտնաբերվում է կրեպիտուս՝ կոնկրետ ձայն։ Ուշ փուլում էրիթրոցիտների հեմոդիալիզը կարող է առաջացնել ենթաբիկտերիկ սկլերա: Ծանր թունավորումն ուղեկցվում է էյֆորիկ վիճակով և դեմքի փոփոխությամբ, որը բժշկության մեջ նկարագրվում է որպես fades hypocratica:
Դրսևորումներ և առանձնահատկություններ
Վնասվածքի տարածքը հետազոտելիս կարող եք տեսնել բազմերանգ բծեր։ Սա նույնպես վկայում է կլոստրիդային վարակի զարգացման մասին։ Բծերը բացատրվում են հեմոռագիկ ներծծմամբ, իսկ երանգը կախված է քայքայման գործընթացների առաջընթացից։ Ելնելով բծերի երանգներից՝ վիճակը գնահատվում է դարչնագույն, կապույտ,բրոնզե ֆլեգմոն: Հաշվի է առնվում, որ վիրավոր տարածքի տեսքը մեծապես որոշվում է վնասի չափումներով։ Եթե վերքը փոքր է, ապա արտահոսքը սովորաբար փոքր է ծավալով, արյունոտ, երբեմն՝ փրփուր։ Խոշոր վերքերով մկանային հյուսվածքը մոմ է հիշեցնում, ժամանակի ընթացքում այն ձեռք է բերում խաշած մսի մոխրագույն երանգ: Ուժեղ մաշկի, դեմքի արատների դեպքում այտուցված մկանը կարող է դուրս պրծնել վերքի մակերեսից վեր:
Ցանկացած ձևով կլոստրիդիումով վարակը ուղեկցվում է գորշավուն ծածկույթի ձևավորմամբ։ Հիվանդ հյուսվածքներն արտաքնապես անկյանք են, մկանները՝ բութ գույնի, փխրուն, անառաձգական։ Հետազոտությամբ հայտնաբերվել է արյունահոսություն այդ հատվածում։
կարգավիճակի թարմացում
Ախտորոշման բավականին ճշգրիտ միջոցը ռենտգենն է: Գործիքային հետազոտությունը օգնում է բացահայտել փոքր գազային գոյացությունները, որոնք հնարավոր չէ որոշել պալպացիայի, հարվածային գործիքների միջոցով։ Բացի այդ, հենց ռենտգենյան ճառագայթների օգնությամբ կարելի է պարզել վիճակը, եթե կան կեղծ պոլիպներ։ Կլոստրիդային վարակի դեպքում նման բարդություն միշտ չէ, որ նկատվում է, իսկ այլ եղանակներով, բացառությամբ ռենտգենյան, այն չի հայտնաբերվում։
Մանրէաբանական վերլուծությունը կարող է ցույց տալ մկանային հյուսվածքներում կոպիտ ձողերի առատություն: Հետազոտության ճշգրտության համար անհրաժեշտ է նմուշներ վերցնել թթվածնից զուրկ միջավայրում։
Բակտերիոսկոպիան, որը մշակվել է 1988 թվականին, կարող է հայտնաբերել կլոստրիդային վարակը ընդամենը 40 րոպեում:
Ի՞նչ անել?
Անաէրոբ վարակի թերապևտիկ դասընթացը պետք է լինի համապարփակ: Հիմնական տարրը հրատապ գործողությունն է։ Կոնսերվատիվ բուժումը 100% դեպքերում հանգեցնում էմահացու ելք. Վիրաբույժի հիմնական խնդիրն է կանխել պաթոլոգիական միկրոֆլորայի կենսագործունեությունը, հեռացնել հիվանդության հրահրված տեղաշարժերը: Բացի այդ, բուժման կուրսի շրջանակներում անհրաժեշտ է բարձրացնել հիվանդի դիմադրողականությունը միկրոֆլորայի նկատմամբ։
Վիրահատության ընթացքում կատարվում են գծավոր կտրվածքներ, բացվում են դեմքի թաղանթները։ Հայտնի է, որ Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի ժամանակ նման կտրվածքներ արվել են դեպքերի 37%-ում, իսկ հիվանդների մինչև 8%-ը ենթարկվել է այլ հյուսվածքների հեռացման ընթացակարգին։ Վարակիչ պրոցեսի տարածման դեպքում անհրաժեշտ է վերջույթի անդամահատում, դիզարտիկացիա։ Ամպուտացիան ցուցված է, եթե ախտահարված է հիմնական արյունատար անոթը, կոտրվածքն ուղեկցվում է ամբողջականության լուրջ խախտումներով, խնայող միջամտությունները արդյունք չեն տվել։ Բացի այդ, անդամահատման ցուցում է ամբողջական վերքը, գործընթացի ակտիվ տարածումը, որը սպառնում է իրանին։ Երկրորդ համաշխարհային պատերազմի ընթացքում վիրավորների մոտ 45%-ը ողջ է մնացել անդամահատումից։ Դեպքերի մինչև 37%-ը գրանցվել է մահվան օրը կամ նախորդ օրը։
Բուժման նրբությունները
Կլոստրիդային վարակի ֆոնի վրա վիրահատությունը պետք է ավարտվի թուլացած թամպոնադով: Պետք է օգտագործել կալիումի պերմանգանատ և ջրածնի պերօքսիդ: Վերքը պետք է հնարավորինս լայն բացվի։ Փափուկ հյուսվածքները պետք է առատորեն բուժվեն հակամանրէային նյութերով և պետք է կանխել ախտահարված վերջույթի ցանկացած շարժում: Լավագույն արդյունքները նկատվում են մկանների մեջ կլինդամիցինի շարունակական ներարկումով: Գործընթացների հաճախականությունը յուրաքանչյուր 8 ժամը մեկ է: Դոզան - 0,3-0,6 գ, ինչպես նաև հիվանդը պետք է օրական ստանա 1 գ մետրոնիդազոլ:Հնարավոր է օգտագործել պահուստային հակաբիոտիկներ՝ դոքսիցիկլին, կարբապենեմ, ցեֆոքսիտին։
Վերջերս հիպերբարիկ թթվածնային թերապիան լավ է ապացուցել կլոստրիդային վարակների դեպքում: Մոտեցումը օգտագործվում է խստորեն որպես բարդ բուժման տարր: Այն ընտրվում է, քանի որ հիպերօքսիան ունի հակաբակտերիալ ազդեցություն: Սա ցուցված է, եթե հիպոքսիան կլինիկական դրսևորումների թվում է:
Ինչպե՞ս կանխարգելել
Կլոստրիդային վարակի կանխարգելումը ներառում է հեմոռագիկ շոկով, տրավմատիկ հիվանդին ժամանակին օգնություն ցուցաբերելը: Վիրահատական միջամտությունը պետք է լինի վաղ, որոշ դեպքերում՝ արմատական, եթե ռիսկերը մեծ են։ Գազային գանգրենայի կանխարգելման կարևոր ասպեկտներն են ախտահարված վերջույթի անշարժացումը և հակամանրէային դեղամիջոցների համարժեք օգտագործումը:
