Այս հիվանդությունը սուր պիելոնեֆրիտի զարգացման փուլերից մեկն է։ Ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտով առաջանում են բորբոքային պրոցեսներ, որոնց ժամանակ ձևավորվում են բազմաթիվ թարախային մանր թարախակույտեր (ապոստեմներ)։ Դրանց տեղայնացման հիմնական վայրը երիկամների կեղևն է։
Առաջնային ձև
Ամենից հաճախ ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտը սկսում է զարգանալ միզածորանի խցանմամբ, ավելի հազվադեպ՝ միզուղիների անխախտ արտահոսքով:
Երիկամում մանր թարախակույտերը ձևավորվում են հետևյալ կերպ. միկրոօրգանիզմները տեղավորվում են գլոմերուլների մազանոթ հանգույցներում, երիկամի ծայրամասային անոթներում և պտույտային մազանոթներում։ Այս դեպքում առաջանում են բակտերիալ արյան մակարդուկներ, այնուհետև դրանք ծառայում են որպես պզուկների աղբյուր։ Դրանք գտնվում են երիկամային ծառի կեղևի մակերեսին, ինչպես նաև մեծ քանակությամբ թելքավոր պարկուճի տակ։ Հետազոտության ժամանակ դրանք հստակ տեսանելի են: Ապոստեմները ունեն դեղնավուն գույն, մինչև 2 մմ չափսեր, կարող են դասավորվել խմբերով կամ առանձին:
ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտով երիկամը մեծանում է չափերով, ունի բալի գույն։Պերինալ հյուսվածքն ունի այտուց, առաջանում է թելքավոր պարկուճի խտացում։ Պզուկները տեսանելի են երիկամի հատվածում, դրանք կարող եք գտնել նաև մեդուլլայում։
Ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտ, կարբունկուլային և երիկամների թարախակույտ
Հիվանդության երկրորդ ձևը երիկամի կարբունկուլն է։ Առկա է օրգանի թարախային նեկրոտիկ ախտահարում, երիկամի թարախակույտ։ Կեղևում ձևավորվում են նեկրոզի օջախներ։ Կարբունկուլը կարող է առաջանալ վարակի հեմատոգեն ճանապարհով: Նման դեպքերում ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտի պատճառ են հանդիսանում պզուկային հիվանդությունները, կարբունկուլը, ֆուրունկուլյոզը, մաստիտը, պանարիտը։ Կարբունկլի առաջացման մեխանիզմը հետևյալն է.
- Բակտերիալ թրոմբը թափանցում է երիկամային զարկերակ թարախի հեռավոր կիզակետից, ուստի կարբունկուլը հայտնվում է զարկերակային ճյուղի արյունամատակարարման հատվածներից մեկում կամ ավելի փոքր զարկերակային ճյուղերում:
-
Կարբունկուլը կարող է զարգանալ, երբ մեծ ներերիկամային անոթը սեղմվում է բորբոքային ինֆիլտրատով կամ անոթի պատի բորբոքային ֆոկուսի հետ շփման պատճառով:
Ամենատարածված միկրոօրգանիզմները, որոնք առաջացնում են կարբունկուլի զարգացում, Staphylococcus aureus, Staphylococcus aureus, Proteus և Escherichia coli:
Երիկամի հատվածում կարբունկուլը տեսանելի է որպես նեկրոտիկ հյուսվածքի կլորացված ուռուցիկ, այն ներթափանցված է միաձուլված փոքր թարախակույտերով, սեպաձև՝ երկարելով պարենխիմայի խորքը:
Սուր ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտը ամենից հաճախ համատեղում է երիկամի կարբունկուլը և ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտը: Կլինիկական դրսևորումների էական տարբերություն չկադիտարկվել է։
Ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտի կլինիկական պատկերը
ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտի և կարբունկուլի ախտանիշները կախված են նրանից, թե որքանով է խանգարվում երիկամից մեզի արտահոսքը:
Առավել հաճախ, պիելոնեֆրիտի առաջնային ձևն առաջանում է հանկարծակի, սովորաբար ինտերկուրենտ վարակից հետո: Առաջանում է դող, բարձր ջերմություն (մինչև 40 աստիճան), հորդառատ քրտինքը։ Գերակշռում է տենդի բուռն բնույթը (ջերմաստիճանի բարձրացումը փոխարինվում է անկմամբ)։ Սարսափելի ցրտերը կարող են տևել մինչև մեկ ժամ, ավելի հաճախ տեղի է ունենում ջերմաստիճանի բարձրացման գագաթնակետին: Ցրտից հետո ջերմաստիճանի նվազմամբ սկսվում է առատ քրտնարտադրություն։ Այս ախտանշանները կարող են մեղմ լինել առաջին երեք օրվա ընթացքում։
Այնուհետև, մեջքի ստորին հատվածի ցավը սկսում է ուժեղանալ: Պալպացիայի ժամանակ երիկամները ակնհայտորեն ցավոտ են, հնարավոր է` մեծացած: Հինգերորդ օրը տեղի են ունենում մեզի փոփոխություններ, առաջանում է բակտերիուրիա, պրոտեինուրիա, լեյկոցիտուրիա։
Արյան պատկերը բնութագրվում է լեյկոցիտոզով, լեյկոցիտներում հատիկավորությամբ, ESR-ի ավելացմամբ, անեմիայով։
Առաջադիմական պրոցեսով կարող է զարգանալ սեպսիս, որն ունի լյարդի, թոքերի և ուղեղի թարախային բորբոքման մետաստատիկ օջախներ։
Երիկամային կարբունկլի կլինիկա
Եթե մեզի արտահոսքը չի խանգարվում երիկամում, որտեղ զարգանում է կարբունկուլը, ապա կլինիկական պատկերը նման է սուր վարակիչ պրոցեսի: Ջերմաստիճանը բարձրանում է մինչև 40 աստիճան, բնորոշ են ցնցող ցրտերն ու թանձր քրտինքը։ Թուլությունը մեծանում է, շնչառությունը արագանում է, սրտխառնոց և փսխում, տախիկարդիա է առաջանում:
Առաջինումօր հաճախ մեջքի ստորին հատվածում ցավ չկա, բակտերիուրիա, լեյկոցիտուրիա, դիզուրիկ խանգարումներ չեն նկատվում։ Ախտորոշումը դժվար է. Հիվանդները կարող են բուժվել թերապևտիկ, ինֆեկցիոն, վիրաբուժական բաժանմունքներում։ Բժիշկը կարող է սխալմամբ ախտորոշել թոքաբորբ, սուր խոլեցիստիտ, որովայնային տիֆ և այլն: Ընդամենը մի քանի օր անց, երբ սկսում են ի հայտ գալ տեղային ախտանիշները (մեջքի ստորին հատվածի ցավ, Պաստերնացկի ախտանիշ, ցավ շոշափման ժամանակ), բժիշկը կենտրոնանում է երիկամների վրա։
Ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտ, ախտորոշում
Հիվանդության ախտորոշումը հիմնված է հետևյալ ցուցանիշների վրա՝
- տենդային շրջանը տևում է ավելի քան երեք օր;
- մեծացած ցավոտ երիկամ պալպացիայի ժամանակ;
- լաբորատոր հետազոտություններ՝ բակտերիուրիա, լեյկոցիտուրիա, արյան մեջ՝ լեյկոցիտային բանաձևի ձախ տեղաշարժ, լեյկոցիտոզ, C-ռեակտիվ սպիտակուց, ESR-ի ավելացում;
- արտազատման ուրոգրամ - երիկամների ֆունկցիայի նվազում, ախտահարված կողմի աճ;
- Ուլտրաձայնային - շարժունակության սահմանափակում, օրգանների չափերի մեծացում, պարենխիմի 2 սմ-ից ավելի խտացում, նրա տարասեռ խտությունը; հեղուկ պերինեֆրիկ տարածության մեջ, կոնքի խոռոչային համակարգը ընդլայնվում է միզածորանի խցանմամբ;
- MSCT, MRI, CT - երիկամի չափի մեծացում, պարենխիմայի խտացում, նրա տարասեռություն, թարախային ոչնչացման օջախների դրսևորում;
- դինամիկ և ստատիկ նեֆրոսկինտիգրաֆիա՝ երիկամների չափի մեծացում, պարենխիմում իզոտոպի անհավասար կուտակում։
Թարախային հյուսվածքների ոչնչացումավելի հստակ հայտնաբերվում է կարբունկլով: Ուլտրաձայնային պարենխիմայում հստակ երևում են բարձրացված խտության օջախները, ինչպես նաև դրանց խառը կառուցվածքը։ Այս պատկերը հստակ երևում է ՄՌՏ-ով, CT-ով: Կոնտրաստով ուժեղացված պտուտակավոր CT-ն հնարավորություն է տալիս տեսնել անոմալիաները, երբ կոնտրաստը մտնում է նեկրոզային օջախ:
Գնահատման դժվարություններ
Պացիենտի վիճակը գնահատելու դժվարություններ կարող են առաջանալ, եթե մինչև ուրոլոգիա ընդունվելը հիվանդը մեկից երկու շաբաթ շարունակ հակաբակտերիալ թերապիա է անցել ժամանակակից հակաբիոտիկներով: Նման բուժումը կարող է հարթել ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտի դրսևորումները, սակայն վիճակի կարդինալ բարելավում չի լինի։ Մարմնի ջերմաստիճանն իջնում է, ցավային համախտանիշը նվազում է, սարսուռը հազվադեպ է առաջանում, նրանց բնավորությունն ավելի քիչ է արտահայտված և երկարաձգվում։ Արյան մեջ լեյկոցիտների քանակը նվազում է, սակայն լեյկոցիտների բանաձևի ձախ տեղաշարժը դեռ պահպանվում է, ինչպես նաև անեմիան և ESR-ի ավելացումը: Այսինքն՝ հիվանդությունն արտահայտվում է դանդաղ սեպսիսով։ Այս «բարելավումն» է վատ կառավարման պատճառը։ Ծանր ս sepsis-ի զարգացումը կանխելու համար, եթե երիկամում ոչնչացման կիզակետ կա, հիվանդը պետք է վիրահատվի։
Դիֆերենցիալ ախտորոշում
Երբ հայտնաբերվում է ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտ, անհրաժեշտ է տարբերակել այս հիվանդությունը այլ վարակիչներից։ Սուր պանկրեատիտով և խոլեցիստիտով, ենթաֆրենիկ թարախակույտով, սուր ապենդիցիտով, սուր խոլանգիտով, սուր ադնեքսիտով և սուր պլերիտով:
Երիկամային բծախնդիրը տարբերվում է հասարակ երիկամի տենդագին կիստաից՝ ուռուցքովպարենխիմա, որովայնի խոռոչի սուր հիվանդություններով։
Ինչո՞վ են տարբերվում ապեստոմատոզ պիելոնեֆրիտը և երիկամային կարբունկուլը:
- Լեյկոցիտուրիա. Բակտերիուրիա.
- Ցավի իջեցում.
- Երիկամների ֆունկցիայի խանգարում.
- Պարենխիմայի խտացում. Փոփոխություններ նրա խտության մեջ։
- Ցավոտ շոշափում երիկամների մեծացումով։
- Պալվիկալիկային համակարգի ընդլայնում.
ԱՄՆ, MRI, CT տվյալները մեզ թույլ են տալիս տարբերակել ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտը որովայնի տարբեր սուր հիվանդություններից:
Բուժում
ապոստեմատոզ պիելոնեֆրիտի և կարբունկուլի բուժումն իրականացվում է բացառապես վիրահատական ճանապարհով։ Շատ հաճախ վիրահատությունը կատարվում է շտապ կարգով։ Նախնական կարճատև նախավիրահատական նախապատրաստումը անեսթեզիոլոգ-ռեանիմատոլոգի մասնակցությամբ տևում է ոչ ավելի, քան երկու ժամ։ Նախապատրաստումը ներառում է՝
- Կանքի կատետերիզացում, հակաբիոտիկի ներերակային ներարկում։
- Գլյուկոզայի և էլեկտրոլիտների փոխներարկում.
- Արյան ճնշման կայունացում.
- Ըստ ցուցումների՝ կարդիոտոնիկ։
Վիրահատության հիմնական նպատակը սեպսիսի կանխարգելումն է։ Կյանք փրկել։
Երկրորդ նպատակը երիկամը փրկելն է։
Ցավը թեթևացնելու համար օգտագործվում է էնդոտրախեալ անզգայացում:
Վիրահատության ընթացքում թարախակույտերի և կոնքի պարունակությունը վերցվում է միկրոֆլորայի որոշման համար մշակույթ պատրաստելու համար՝ հակաբիոտիկների նկատմամբ զգայունությունը հետագայում որոշելու համար: Արդյունքները կհաստատեն թարախային պիելոնեֆրիտը, ինչպես նաև կորոշեն բուժման հետագա մարտավարությունը։
Հետվիրահատականժամանակաշրջան
Վիրահատությունից հետո հիվանդը բուժում է ստանում՝ հաշվի առնելով երիկամների ֆունկցիայի արգելակումը և թունավորումը։ Հիվանդին նշանակված է՝
- 10% գլյուկոզայի լուծույթ - 500 մլ, 10 միավոր ինսուլին IV;
- լուծույթ 9% նատրիումի քլորիդ - 1000 մլ;
- Հեմոդեզ - 400 մլ;
- կոկարբոքսիլազա - մինչև 200 մգ;
- վիտամին B6 - մինչև 2 մլ;
- վիտամին C - մինչև 500 մգ;
- Korglicon լուծույթ 0,06% մինչև 1,0 մլ;
- մանիտոլի լուծույթ 15% մինչև 50 մլ;
- Լազիքս մինչև 60 մգ;
- թարմ սառեցված (բնական) պլազմա - 250 մլ;
- Clexane կամ Fragmin՝ հաշվի առնելով կոագուլյացիայի պարամետրերը;
- էրիթրոցիտային զանգված սակավարյունության համար (Hb 70-ից պակաս):
Թարախային թունավորման դեպքում օգտագործվում է արտամարմնային դետոքսիկացիա (պլազմաֆերեզ, հեմոսորբցիա, պլազմազորբցիա):
Պահանջվում է հակաբակտերիալ թերապիա երկու լայն սպեկտրի հակաբիոտիկներով:
Պարենխիմի վիճակը գնահատելիս կիրառվում են ամենաժամանակակից մեթոդները (MRI, CT, ուլտրաձայնային): Սա հնարավորություն է տալիս ճիշտ գնահատել իրավիճակը և ընտրել վիրահատության առավել համարժեք ծավալները։
