Բժշկական պատմություն գրելը բժշկական համալսարանների և քոլեջների ուսանողների կրթության փուլերից մեկն է: Այսպիսով, նրանք սովորում են նկարագրել կոնկրետ նոզոլոգիա բոլոր ախտանիշներով, անամնեզով: Նրանք կսովորեն, թե ինչպես կարելի է ախտորոշել, բուժման ինչ մեթոդներ են կիրառվում կոնկրետ դեպքում։
Բժշկական պատմություն գրելու քայլերից շատերը զուտ ակադեմիական են և չեն օգտագործվում բժշկական պրակտիկայում: Բայց նույնը չի կարելի ասել «Տեղական կարգավիճակ» կոչվող բաժնի համար։ Այս փուլը շատ կարևոր է ճիշտ ախտորոշման համար։ Այն կքննարկվի այս հոդվածում։
Դեպքի գծապատկեր
Նախքան տարբեր պաթոլոգիաներում տեղային կարգավիճակի նկարագրության առանձնահատկություններին անդրադառնալը, վերլուծենք հիվանդի պատմությունը գրելու ընդհանուր սխեման: Այն բաղկացած է հետևյալ հիմնական մասերից՝
- Անձնագրի մաս - նշվում է հիվանդի լրիվ անունը, սեռը, ծննդյան տարեթիվը, բնակության և աշխատանքի վայրը։
- Բողոքներ - մանրամասն նկարագրում է, թե ինչից է բողոքում հիվանդը, ախտանիշների ինտենսիվությունը:
- Հիվանդության ամնեզ - ներառում է ախտանիշների զարգացման դինամիկայի նկարագրությունը՝ հիվանդության սկզբից մինչև հոսպիտալացում։
- Կյանքի անամնեզ -իմանալ, թե ինչ հիվանդություններ, վնասվածքներ և վիրահատություններ է տարել հիվանդը, ինչպես է աճել և զարգացել: Իմացեք ընտանեկան և ալերգիկ պատմությունը։
- Օբյեկտիվ հետազոտության տվյալներ - աստիճանաբար նշվում է հիվանդի բոլոր օրգանների և համակարգերի վիճակը: Պաթոլոգիական գործընթացից չազդված համակարգերը նկարագրված են ավելի համառոտ:
- Տեղական կարգավիճակ - բաժին, որը մանրամասն նկարագրում է պաթոլոգիական գործընթացի գտնվելու վայրը:
- Նախնական ախտորոշում.
- Հարցման պլան և արդյունքներ։
- Դիֆերենցիալ ախտորոշում - Կասկածելի ախտորոշումը համեմատվում է երկու կամ երեք այլ հիվանդությունների հետ, որոնք ունեն նմանատիպ ախտանիշներ:
- Կլինիկական ախտորոշում - նշեք հիմքում ընկած հիվանդությունը, ուղեկցող հիվանդությունը և բարդությունները, եթե այդպիսիք կան:
- Բուժում - նշեք դեղերը, թողարկման ձևը, ընդունման եղանակը և օրական ընդունման հաճախականությունը:
- Դիտարկումների օրագիր - հիվանդի վիճակը նշվում է հիվանդանոցում գտնվելու ամեն օր:
- Էպիկրիզ - բժշկական պատմության համառոտ վերապատմում:
- Ամսաթիվ, ստորագրություն։
Տեղական կարգավիճակի նկարագրություն
Դեպքի պատմության բաժինը, որը նկարագրում է պաթոլոգիական պրոցեսի գտնվելու վայրը, պետք է լինի առավել մանրամասններից մեկը: Տարբեր պայմանների դեպքերի պատմության մեջ տեղական կարգավիճակի առանձին առանձնահատկությունները նկարագրվելու են համապատասխան բաժիններում:
Ո՞րն է այս բաժինը գրելու ընդհանուր օրինաչափությունը: Ցանկացած պաթոլոգիայի դեպքում այն պետք է պարունակի հետևյալ կետերը՝
- հիվանդի դիրքը;
- պետությունմաշկ՝ գույն, խոնավություն, առաձգականություն, տեղային ջերմաստիճան, ցանի կամ վնասվածքի առկայություն;
- վերջույթի կամ իրանի դիրքը, երբ խոսքը տրավմայի կամ վիրաբուժական պաթոլոգիայի մասին է;
- պաթոլոգիական գործընթացի զարգացման վայրի պալպացիա;
- Այս բաժնի հարվածային գործիքներ (կտկտոցներ);
- աուսկուլտացիա (լսում), եթե կա թոքերի, սրտի կամ ստամոքս-աղիքային տրակտի վնաս:
Ստուգման տեխնիկա
Բժիշկը տեղային կարգավիճակը նկարագրելիս առաջին հերթին հետազոտում է պաթոլոգիայի տեղը։ Ստուգումն առավել տեղեկատվական դարձնելու համար հարկավոր է հետևել որոշ կանոնների։
Կախված հիվանդի վիճակի ծանրությունից՝ նա հետազոտվում է պառկած դիրքում՝ նստած կամ կանգնած։ Ընդ որում, ուշադրություն է դարձվում ոչ միայն պաթոլոգիայի վայրին, այլև այն համեմատելու սիմետրիկ անձեռնմխելի տարածքների հետ։ Քանի որ այն, ինչ մի մարդու համար պաթոլոգիական է, մյուսի համար բացարձակ նորմ է։
Հիվանդի զննումն ամբողջությամբ կատարվել է միայն նրա ամբողջական մերկացմամբ։
Նկարագրելով հիվանդի դիրքը, նշեք դրա հատուկ տեսակը.
- ակտիվ - ցույց է տալիս, որ վնասը լուրջ չէ և չի ազդում հիվանդի վարքագծի վրա;
- պասիվ - որոշվում է ծանր պայմաններում;
- պարտադրված - հիվանդը որոշակի դիրք է բռնում իր վիճակը մեղմելու համար:
Եթե դիրքը նկարագրված է որպես հարկադրված, անպայման նշեք, թե ինչպես է գտնվում հիվանդը: Քանի որ դա կարող է հանգեցնել կոնկրետ ախտորոշման:
Ստուգումը նույնպես կարևոր էմաշկի ծածկոցներ. Կան հիվանդության հատուկ ախտանիշներ. Ուստի մաշկի վիճակի նկարագրությանը նույնպես պետք է ուշադրություն դարձնել։
Եթե առկա են կարմրություն կամ արյունազեղումներ, նշվում են դրանց քանակը, չափը, ձևը, գույնը և տեղայնացումը: Ցան հայտնաբերելու դեպքում նշեք դրանց տեսակը՝ պետեխիա, էխիմոզ, պապուլա, վեզիկուլ և այլն:
Եթե այտուց է հայտնաբերվել, նկարագրեք դրանց հետևողականությունը, տարածման արագությունը, տարածությունը, գույնը և մաշկի ջերմաստիճանը դրանց վերևում:
Պալպացիայի, հարվածային գործիքների, աուսկուլտացիայի տեխնիկա
Պաթոլոգիական պրոցեսի տեղը շոշափելիս ուշադրություն դարձրեք հետևյալ հատկանիշներին.
- մաշկի ջերմաստիճանի փոփոխություն;
- կնիքների առկայություն կամ, ընդհակառակը, փափկեցում;
- ցավ պալպացիայի ժամանակ և որտեղ է ցավը ճառագայթում;
- մկանային լարվածության առկայություն;
- մարմնի խորքում կնիքների առկայություն.
Եթե բժիշկը կնիք է զգում, նա պետք է մանրամասնի այն: Անհրաժեշտ է նշել դրա մակերեսի տեղայնացումը, չափը, ցավը, քանակը, հետևողականությունը, միատեսակությունը, մակերեսի բնույթը (խորդուբորդ կամ հարթ):
Հարվածային հարվածը կատարվում է երկու ձեռքով։ Մի ձեռքի մատը դրվում է ախտահարված հատվածի վրա, իսկ մյուսի միջնամատով կատարվում է նուրբ թակոց։ Հարվածային գործիքների վրա հնչող ձայնը կարող է կրճատվել, ձանձրալի, ձանձրալի կամ զանգահարող:
Ասկուլտացիան կարող է որոշել շնչառության բնույթը, սրտի ձայները, աղմուկի առկայությունը թոքերում, սրտում և աղիքներում, կոտրվածքների ժամանակ ոսկրային հյուսվածքում կրիպտուս:
Կոտրվածքի նկարագրություն
Տեղական կարգավիճակի նկարագրությունը, երբկոտրվածքը պետք է պարունակի հետևյալ տարրերը՝
- բնութագիր վնասված վերջույթի դեֆորմացմանը;
- մաշկի վնասվածքի առկայություն կամ բացակայություն;
- վերջույթների պաթոլոգիական շարժունակության և կրիպտուսի առկայություն;
- վերջույթների անհամաչափության առկայություն;
- բնութագիր ակտիվ և պասիվ շարժումների ծավալին;
- մոտակա հոդերը շարժելու ունակություն։
Օրինակ՝ աջ կլավիկուլի կոտրվածքի դեպքում տեղային ստատուսը կարող է այսպիսի տեսք ունենալ՝ «Աջ ուսագոտին իջեցված է, նկատվում է կլավիկուլի արտաքին երրորդականի դեֆորմացիա, առկա է նաև թեթև ենթամաշկային արյունազեղում. Պալպացիայի ժամանակ որոշվում են պաթոլոգիական շարժումներ, լսողության ժամանակ լսվում են ոսկրային բեկորների կրիպտացիայի ձայներ. «Հիվանդը չի կարող հափշտակել ձեռքը ցավի պատճառով։ Աջ ձեռքի պտույտ կա դեպի ներս։ Գործնականում տեղաշարժ չկա: ուսի միացում».
Այրվածքի նկարագրություն
Այրվածքի վրա լոկալ կարգավիճակ գրելիս պետք է ուշադրություն դարձնել հետևյալ հատկանիշներին.
- վնասվածքի տեղայնացում և ծավալ;
- արդյոք էպիդերմիսը (մաշկի արտաքին շերտը) շերտազատվել է;
- Կա՞ քոս, ի՞նչ բնույթ ունի այն (թաց թե չոր);
- մաշկի գույն;
- վերքի եզրեր;
- որոշվում են փուչիկները, որն է դրանց պարունակությունը;
- այրվածքի հավանական տարիք.
Որպես օրինակ՝ ներկայացնում ենք ստորին վերջույթի ջերմային այրվածքի նկարագրությունը.մակերեսը չոր կեղեւի տակ է: Վերքն ունի անհարթ եզրեր՝ ծածկված հատիկավորներով։ Վերքից շիճուկային-թարախային հեղուկ է արտահոսում»։
Վէրքի նկարագրություն
Մաշկի վնասման դեպքում տեղական կարգավիճակ գրելիս նկարագրվում են հետևյալ բնութագրերը.
- վնասի տեղայնացում;
- վերքի ձևը և չափը;
- արյունահոսություն կա;
- վերքի եզրերի վիճակը;
- վնասվածքի շուրջ մաշկի առանձնահատկությունները՝ դրանց գույնը, այտուցը, ցավը:
Այսպիսով, կտրված վերքի տեղային կարգավիճակի նկարագրությունը կարող է այսպիսի տեսք ունենալ. «Աջ ուսի վերին երրորդի հետևի մակերեսին վերք կա, այն ունի անկանոն ձև, հիշեցնում է spindle: Երկարությունը 6 սմ է, լայնությունը՝ 0,9 սմ։ Վերքի աջ ծայրից զուգահեռ դասավորված են ևս երկու կտրվածք, որոնց չափերը համապատասխանաբար 1 և 1,2 սմ են։ Վերքի խորությունը՝ 0,5 սմ։
Թարախակույտի նկարագրություն
Փափուկ հյուսվածքների թարախային պրոցեսների երկու տեսակ կա՝ թարախակույտ և ֆլեգմոն։ Վերջինս ընդարձակ, ցրված թարախային բորբոքում է։ Այն չունի կոնկրետ սահմաններ և ավելի շատ տարածվելու միտում ունի։ Թարախակույտը, իր հերթին, տեղայնացված բորբոքում է։ Պարկուճի օգնությամբ այն պարսպապատված է շրջակա հյուսվածքներից։
Թարախակույտի տեղային կարգավիճակը նկարագրելիս նշվում են հետազոտության առանձնահատկությունները (մաշկի գույն, այտուցի առկայություն) և պալպացիայի տվյալները (ցավ, հյուսվածքների փափկացում, մաշկի ջերմություն): Նաև անպայման նշեք չափը և գտնվելու վայրըթարախակույտ.
Թարախակույտի նկարագրության օրինակ. «Հետույքի փափուկ հյուսվածքների թրծման դեպքում ներարկումից հետո նկատվում է մաշկի կարմրություն և այտուց ներարկման տեղում: Ցավոտ ինֆիլտրատ՝ փափկեցմամբ: կենտրոնը որոշվում է շոշափման միջոցով։ Մաշկի ջերմաստիճանը բարձրանում է։ Մաշկը այտուցային է։"
Անջիոեդեմայի նկարագրություն
Քվինկեի այտուցը սուր ալերգիկ ռեակցիա է, որն առաջանում է, երբ մարմինը գերզգայուն է որոշ նյութերի նկատմամբ: Այս պայմանն առաջանում է հանկարծակի և կարող է մահացու լինել, եթե անհապաղ չբուժվի:
Քվինկեի այտուցի տեղային կարգավիճակը բնութագրվում է մաշկի, ենթամաշկային ճարպի և լորձաթաղանթների այտուցմամբ: Այն առավել հաճախ տեղի է ունենում մարմնի հետևյալ հատվածներում՝
- շուրթեր;
- ճակատ;
- այտեր;
- կոպեր;
- scrotum;
- խոզանակներ;
- ոտքերի թիկունք.
Եթե կա կոկորդի այտուց, հիվանդին անհանգստացնում է խռպոտությունը, հազը։ Առկա է կուլ տալու խախտում և շնչառության դժվարություն։ Ստամոքս-աղիքային տրակտի այտուցով հիվանդը գանգատվում է սրտխառնոցից, փսխումից, աղիների կոլիկից։
Սովորաբար, ուսանողական դեպքերի պատմությունը նկարագրում է կոկորդի այտուցը: Այն տեղի է ունենում ամենից հաճախ և պահանջում է շտապ գործողություններ:
Եզրակացություն
Բժշկական քոլեջի կամ ինստիտուտի յուրաքանչյուր ուսանող պետք է կարողանա ճիշտ գրել տեղական կարգավիճակը: Եթե գործընթացից չազդված օրգանների օբյեկտիվ կարգավիճակը նկարագրելիս կարելի է ինչ-որ բան բաց թողնել, ապա այս դեպքում ամեն ինչ պետք է հնարավորինս մանրամասն նկարագրվի։ Ինչքան լավբժիշկը կնշի պաթոլոգիական գործընթացի զարգացման վայրը, կախված է հետագա ախտորոշումն ու բուժումը: Կարևոր է նաև ժամանակի ընթացքում հիվանդության մոնիտորինգի համար։
