Միջազգային նորմալացված հարաբերակցություն. վերլուծության նկարագրություն, առաքման մեթոդներ, արդյունքների մեկնաբանում

2024 Հեղինակ: Curtis Blomfield | [email protected]. Վերջին փոփոխված: 2023-12-16 21:13

Միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը (INR) նախընտրելի թեստ է վիտամին K-ի անտագոնիստներ ընդունող հիվանդների համար: Այն օգտագործվում է արյունահոսության կամ մակարդման վիճակի վտանգը որոշելու համար: Ներկայումս ամբողջ աշխարհում օգտագործվում են հատուկ սարքեր՝ միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը որոշելու համար։

Պրոտոմբինային ժամանակ

Բերանի հակակոագուլանտ Վարֆարինը (նաև կոչվում է Կումադին) վիտամին K-ի անտագոնիստ է, որը լայնորեն օգտագործվում է երակային թրոմբոզը կանխելու համար: Այն արգելակում է կոագուլյացիայի II, IX, VII և X գործոնների հետթարգմանական կարբոքսիլացումը, ինչը նվազեցնում է նրանց ֆոսֆոլիպիդային թաղանթների հետ փոխազդելու կարողությունը: Վարֆարինի կողմից ձեռք բերված հակակոագուլյացիայի աստիճանը վերահսկվում է ընդհանուր կոագուլյացիայի թեստի միջոցով, որը հայտնի է որպես պրոտոմբինային ժամանակ (PTT): Այն իրականացվում է ցիտրատ պլազմայի վրա։ PTV-ն նախաձեռնված էֆոսֆոլիպիդների և կալցիումի քլորիդի հետ հյուսվածքային գործոն ավելացնելով: Այս համակցությունը կոչվում է թրոմբոպլաստին։

Հայեցակարգ և իմաստ

Միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը ներդրվել է PTV-ի ստանդարտացման փորձով: Իր սկզբնական դրսևորման ժամանակ պրոտոմբինային ժամանակը խիստ փոփոխական էր, քանի որ տարբեր թրոմբոպլաստիններ ստանդարտացված չէին և ստացվում էին տարբեր աղբյուրներից: INR-ը չունի չափման միավոր (սա հարաբերակցություն է) և որոշվում է մեկ տասնորդական կետի ճշգրտությամբ։ Դրա հաշվարկի առաջին քայլը PTT-ի «նորմալացումն» է՝ համեմատելով այն առողջ չափահաս բնակչության պրոտոմբինային ժամանակի երկրաչափական միջինի հետ: Երկրորդ փուլում այս հարաբերակցությունը բարձրացվում է IHR կամ Միջազգային զգայունության ինդեքսով նշված աստիճանի: Դա թրոմբոպլաստինային ռեագենտի ֆունկցիա է։ Տվյալների երկու խումբ օգտագործվում է նորմալ առողջ անհատների և Վարֆարինով կայունացված հիվանդների MIC-ը ստանալու համար:

Միջազգային զգայունության ինդեքսի սահմանումը չի ներառում այն հիվանդներին, որոնց պրոտոմբինային ժամանակը երկարաձգվում է, օրինակ, լյարդի ծանր հիվանդության պատճառով: Նորմալ և վարֆարինով հիվանդների միջև փոխհարաբերությունները որևէ կանխատեսում չեն անում գործող թրոմբոպլաստինային ռեագենտի և լյարդի հիվանդության INR ստանդարտի միջև կապի վերաբերյալ: Վերջին դեպքում դրա ավելացված արժեքը չի պաշտպանում հիվանդներին խորը երակային թրոմբոզից։

Բանաձև

Օրալ ընդունող հիվանդներհակակոագուլանտները պետք է վերահսկեն INR-ը: Առողջապահության համաշխարհային կազմակերպությունը օգտագործում է հետևյալ միջազգային նորմալացված հարաբերակցության բանաձևը՝

INR=հիվանդի PTT (պրոթրոմբային ժամանակ) ÷ PTT հսկողություն:

PTV-ն չափվում է պլազմայում: Այն որոշում է թրոմբի ձևավորման համար անհրաժեշտ վայրկյանների քանակը բավարար կալցիումի և հյուսվածքային թրոմբոպլաստինի առկայության դեպքում՝ ակտիվացնելով կոագուլյացիան արտաքին ճանապարհով: Միջազգային նորմալացված հարաբերակցության նորմը տատանվում է 2-ից 3-ի սահմաններում: Դա կարող է կախված լինել հիվանդի բնութագրերից, ուղեկցող հիվանդություններից, սնուցումից և այլ դեղամիջոցներից: Դիտարկումները կատարվում են 3-4 շաբաթը մեկ թրոմբոզի կենտրոններում, առողջապահական կենտրոններում կամ տանը։

Հնարավոր նմուշներ

Սովորական մակարդման թեստ կարող է կատարվել բժշկական լաբորատորիայում: Սա պահանջում է բարձր ժամկետներ, ներառյալ արյան նմուշների հավաքումը, տեղափոխումը և մշակումը: Հետևաբար, մշակվել է միջազգային նորմալացված հարաբերակցության թեստը, որը նաև հայտնի է որպես «մահճակալի» կամ «մոտ պաթոլոգիայի» թեստ: Այն կարող է իրականացվել հիվանդների մոտ՝ ավելի կարճ շրջադարձային ժամանակի և բարելավված կլինիկական արդյունքի առավելությամբ: Միջազգային նորմալացված հարաբերակցության էքսպրես որոշման ապարատը օգտագործվում է բժիշկների կաբինետներում, երկարատև խնամքի, դեղատներում և հիվանդի ինքնահսկման համար: Այս սարքերի պոտենցիալ առավելությունները ներառում են հարմարավետություն, ավելի լավ կառավարում, հաճախակի չափումներ և արյունահոսության ավելի քիչ ռիսկ: Այնուամենայնիվ, նրանք հակված են գերագնահատել ցածր արժեքները և թերագնահատելբարձր INR արժեքներ։

Թեստավորման պատվեր

Ստանդարտ կլինիկական և լաբորատոր ինստիտուտների կողմից (2017) խորհուրդ է տրվում, որ միջազգային նորմալացված հարաբերակցության վերլուծության համար նմուշներ հավաքվեն երակային արյունից: Այն պետք է ընդունվի խողովակի մեջ՝ բաց կապույտ ծածկով, որը պարունակում է հակակոագուլանտ: Հիմնականում դա նատրիումի ցիտրատի 3,2% խտանյութ է: Խողովակը պետք է լցված լինի իր ծավալի 90%-ով: Այնուհետև այն մի քանի անգամ շրջվում է, որպեսզի արյունը պատշաճ կերպով խառնվի հակակոագուլանտի հետ: Նմուշառման և թեստավորման միջև ընդհանուր ժամանակը չպետք է գերազանցի 24 ժամը։

Էքսպրես մեթոդ. Հատկություններ

Լաբորատոր հետազոտություններից բացի, թույլատրվում է օգտագործել միջազգային նորմալացված հարաբերակցության էքսպրես սահմանումը։ Դա անելու համար մատից մազանոթ արյունը կիրառվում է փորձարկման շերտի կամ քարթրիջի վրա: Արժեքը համարվում է ընդունելի, եթե այն չի գերազանցում պլյուս կամ մինուս 0,5 միավորը՝ համեմատած լաբորատոր արդյունքի հետ։

Ինչի՞ համար է թեստը

Հիվանդին կարող է անհրաժեշտ լինել այս թեստը, եթե նա դեղեր է ընդունում, որոնք փոխում են արյան մակարդման ձևը: Հակամակարդելի դեղամիջոցներն օգտակար են, եթե հիվանդը ինսուլտի վտանգի տակ է: Բուժող բժիշկը օգտագործում է INR-ն՝ պարզելու համար, թե արդյոք թիրախավորվում են հակամակարդելի դեղամիջոցները, թե արդյոք անհրաժեշտ է փոխել դեղաչափը: Այն նաև օգնում է ախտորոշել և կառավարել լյարդի հիվանդությունը և արյունահոսությունը:

Հարակից թեստեր

Եթե ներկա բժիշկը մտահոգված է լյարդի ֆունկցիայով կամ արյունահոսության վտանգով.հիվանդը, նա կարող է պատվիրել լրացուցիչ թեստեր:

1. Թրոմբոցիտների քանակ.
2. Պրոտոմբինային ժամանակ.
3. Հետազոտություն մասնակի ակտիվացված թրոմբոպլաստինի ժամանակի վերաբերյալ։
4. Fibrin D-dimer.
5. Ֆիբրինոգենի մակարդակ։
6. Թրոմբինային ժամանակ.

Երբ կիրառելի է

INR արժեք ստանալու ցուցումներ են՝

1. Արյունահոսող դիաթեզ արտաքին ճանապարհում մակարդման գործոնների անբավարարությամբ հիվանդների մոտ:
2. Տարածված ներանոթային կոագուլյացիա.
3. Հիմնական նմուշառում մինչև հակակոագուլյացիա սկսելը։
4. Պացիենտի արդյունավետության և անվտանգության մոնիտորինգ «Վարֆարինի» ազդեցության տակ: Սրտի խցանումների, նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի և երակային թրոմբոէմբոլիայի վտանգը վերացնելու համար։
5. Լյարդի սինթետիկ ֆունկցիայի թեստ և դրա հիվանդության վերջնական փուլը գնահատելու մոդելի հաշվարկ։

Պոտենցիալ ախտորոշում

Միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը սովորաբար օգտագործվում է որպես պրոտոմբինային ժամանակի փոխարինող: Այն աճում է հետևյալ դեպքերում՝

1. Հակակոագուլանտների օգտագործում. «Վարֆարինը» արգելակում է վիտամին K-ից կախված գործոնների գամմա-կարբոքսիլացումը: Ամբողջական հակամակարդիչ ազդեցությունն արտահայտվում է «Վարֆարին» ընդունելուց հետո մեկ շաբաթվա ընթացքում: Այլ հակակոագուլանտների օգտագործումը (հեպարին, ռիվարոքսաբան, ապիկսաբան,edoxaban, dabigatran, argatroban) կարող է հանգեցնել PTV-ի երկարացման:
2. Լյարդի դիսֆունկցիա. Լյարդը սինթեզում է ինչպես վիտամին K-ից կախված, այնպես էլ վիտամին-K-ից անկախ մակարդման գործոնները: Դրանում մետաբոլիզացվում է «վարֆարինը»։ Լյարդի հիվանդությունը կապված է PTT-ի երկարացման հետ: Իր բարձրացված արժեքով հիվանդները «ավտոհակագուլանտներ» չեն, քանի որ դրանք արտացոլում են կոագուլյացիայի գործոնների հոմեոստատիկ աննորմալությունները և մեծացնում թրոմբոցային ռիսկը:
3. Վիտամին K-ի անբավարարություն: Թերսնուցումը, բազմասպեկտր հակաբիոտիկների երկարատև օգտագործումը և ճարպերի մալաբսսսսսսսսսդրոմը կարող են երկարացնել PTT:
4. Ներանոթային տարածված կոագուլյացիան մեծացնում է պրոթրոմբոտիկ ժամանակը:
5. Արտաքին տրակտում մակարդման գործոնների պակասը, ձեռք բերված ֆիբրինոգենի ինհիբիտորները կամ համակցված անբավարարությունը կարող են հանգեցնել PTP-ի երկարացման:
6. Հակաֆոսֆոլիպիդային հակամարմիններ. Լուպուսի հակամակարդիչները կարող են երկարացնել պրոթրոմբոտիկ ժամանակը:

Նորմալ և կրիտիկական արդյունքներ

Նորմալ հիվանդների համար, ովքեր հակակոագուլյացիա չեն ընդունում, միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը սովորաբար կազմում է 1.0: Հակակագուլյացիա ունեցող հիվանդների համար INR-ը տատանվում է 2-ից մինչև 3: 4.9-ից բարձր մակարդակները համարվում են կրիտիկական և մեծացնում են արյունահոսության ռիսկը: Թերապևտիկ INR միջակայքը տարբերվում է պրոթեզային փականի ունեցող հիվանդների մոտ՝

1. |2-3 է փականի վիրահատությունից հետո հղիության առաջին եռամսյակում: Երեք ամսում` 1,5-ից մինչև 2.
2. Նոր սերնդի թիթեռային փականով INR-ը 2,5 է:
3. Աորտայի մեխանիկական պրոթեզային փականի և թրոմբոէմբոլիկ իրադարձությունների լրացուցիչ ռիսկի գործոնով (նախասրտերի ֆիբրիլյացիա, նախկին թրոմբոէմբոլիզմ, ձախ փորոքի սիստոլիկ դիսֆունկցիա, հիպերկոագուլյացիոն վիճակ) կամ հին սերնդի մեխանիկական պրոթեզային աորտայի փականը նորմալացված է3:
4. Մեխանիկական միտրալ կամ տրիկուսպիդային պրոթեզային փականի դեպքում թիրախային INR-ը 3 է։

Խոչընդոտող գործոններ

Մի քանի գործոն, որոնք կարող են ազդել միջազգային նորմալացված հարաբերակցության արժեքի վրա, թվարկված են ստորև՝

1. Հակակոագուլանտների օգտագործման կանոններ. Դոզայի վերահսկումը և ճշգրտումը սննդի և դեղերի փոխազդեցության հետ մեկտեղ դժվարացնում են բուժումը կլինիկական պրակտիկայում:
2. Դեղերի փոխազդեցություններ. Դեղորայք, որոնք առաջացնում են INR-ի ավելացում՝ հակաբիոտիկներ, հակասնկային միջոցներ, քիմիաթերապիայի դեղեր, երրորդ սերնդի հակադեպրեսանտներ, ամիոդարոն, ալոպուրինոլ: Մի քանի դեղամիջոցներ կարող են նվազեցնել INR արժեքը: Օրինակ՝ դիկլոքսացիլին, նաֆցիլին, ազաթիոպրին, հակաէպիլեպտիկ միջոցներ, վիտամին K, Սուրբ Հովհաննեսի զավակի էքստրակտ։
3. Լյարդի քրոնիկ հիվանդությունը կարող է խանգարել Վարֆարինի դեղաչափին, INR արժեքին և կոագուլյացիայի հոմեոստազին:
4. Սուր վարակներ և ստամոքս-աղիքայինհիվանդությունները կարող են ազդել INR կառավարման վրա։

Հնարավոր ռիսկեր

Նպատակային միջակայքից ցածր INR մակարդակները կապված են թրոմբոզի ռիսկի բարձրացման հետ: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ կրկնվող երակային թրոմբոէմբոլիայի ավելի քան եռապատիկ ռիսկը կապված է միջազգային նորմալացված հարաբերակցության ենթաբուժական մակարդակի հետ:

Թերապևտիկ միջակայքից բարձր INR-ը կապված է արյունահոսության բարձր ռիսկի հետ, որոնց թվում ամենատագնապալի վիճակը ներգանգային արյունազեղումն է: Դա կարող է լինել նաև հեմատուրիա կամ ստամոքս-աղիքային արյունահոսություն։

Պացիենտի անվտանգություն և կրթություն

Հակակագուլանտների հետ կապված անբարենպաստ իրադարձությունները նվազեցնելու համար առաջարկվել է հիվանդների ինտենսիվ կրթություն՝ թերթիկների բաշխման միջոցով: Կլինիկական ուղեցույցները խորհուրդ են տալիս հիվանդներին թեստավորել միջազգային նորմալացված հարաբերակցության հիմունքների իմացության համար: Դրա չափման շարժական սարքերը հասանելի են դառնում հիվանդների մեծ մասի համար:

Կլինիկական նշանակություն

INR-ի ժամանակին մոնիտորինգը և դրա կառավարման վերաբերյալ հիվանդակենտրոն կրթությունը կարևոր է համարվում հիվանդների խնամքում: Միջազգային նորմալացված հարաբերակցությունը թերապևտիկ նոմենկլատուրայում խոստանում է հիվանդի օպտիմալ արդյունքների հասնել կլինիկական պրակտիկայի ուղեցույցների միջոցով: