Հոդվածում կքննարկվի հետվիրահատական շրջանի ամենավտանգավոր բարդություններից մեկը՝ վիրաբուժական սեպսիսը։ Թարախային վարակով արյան վարակումը տեղի է ունենում արյան մեջ վնասակար միկրոօրգանիզմների ներթափանցման պատճառով։ Ս sepsis-ի զարգացման հավանականությունը մեծանում է օրգանիզմի պաշտպանունակության զգալի թուլացման դեպքում:
Այս հիվանդությունը առաջանում է ցանկացած տեղայնացման թարախային ֆոկուսի առկայության դեպքում։ Թարախակույտերը, ֆլեգմոնները, թարախակույտերը, մաստիտը և այլ պաթոլոգիաները ունակ են վիրահատական սեպսիս հրահրել։ Արյան թունավորման կլինիկական պատկերը կախված է հիվանդության ձևից և փուլից։
Եզրույթի նշանակությունը
Մինչև անցյալ դարի կեսերը այս հիվանդության դեմ պայքարը դեպքերի գրեթե 100%-ում ավարտվում էր բժշկության պարտությամբ։ Իսկ այսօր սեպսիսը հասկացվում է որպես ծանր ընդհանուր վարակիչ պրոցես՝ մահացության բարձր ռիսկով։ Երբ արյունը վարակվում է սուր կամ քրոնիկ ձևով, բակտերիալ, վիրուսային կամ սնկային ֆլորան արագորեն տարածվում է մարմնում։
Այս պահին սովորական թարախային վիրաբուժական վարակի (սեպսիս) ախտորոշումն իրականացվում է վաղ փուլում։փուլերը, ինչը թույլ է տալիս ժամանակին սկսել բուժումը և դադարեցնել պատեհապաշտ միկրոօրգանիզմների վերարտադրության գործընթացը։
Սեպսիսի պատճառները և հարուցիչները
Ցանկացած բան կարող է առաջացնել այս հիվանդությունը: Օրգանիզմում ամենից հաճախ թարախային-վարակիչ պրոցեսներ հրահրող բակտերիաներից հարկ է նշել՝.
- streptococci;
- ստաֆիլոկոկ;
- սպիտակուց;
- Pseudomonas aeruginosa;
- E. coli;
- էնտերոբակտեր;
- Klebsiella;
- էնտերոկոկ;
- ֆուզոբակտերիա.
Միկոտիկ վարակի ֆոնի վրա վիրաբուժական սեպսիսը զարգանում է շատ ավելի հազվադեպ: Բայց արյան սնկային վարակի տասը դեպքից իննում պատճառը խմորիչի նման Candida սնկն է, որն առաջացնում է կեռնեխ և սխալմամբ համարվում է անվնաս։
Վիրուսները, որպես կանոն, վիրաբուժական sepsis-ի անմիջական պատճառ չեն հանդիսանում։ Այս տեսակի հարուցիչներն ի վիճակի չեն թարախային օջախներ ձևավորել։ Միևնույն ժամանակ, վիրուսները կարող են զգալիորեն թուլացնել իմունային համակարգը, ուստի օրգանիզմի պաշտպանիչ գործառույթները չեն գործում բակտերիալ վարակների դեմ։
Բորբոքային միջնորդներ
Առանց հարուցիչների ներթափանցման վիրաբուժական սեպսիսն ինքնին չի առաջանում: Ընդ որում, բակտերիալ վնասը հիվանդության առաջացման միակ պայմանը չէ։ Ավելի մեծ չափով, դա մանրէները չեն, որ հրահրում են ծանր խանգարումներ և հանգեցնում անդառնալի հետևանքների։ Պատճառը մարմնի ինքնապաշտպանական մեխանիզմների մեջ է, որը չափազանց ուժեղ է արձագանքում պաթոգեն բուսական աշխարհին։ Արդյունքում, արձագանքըայնքան ուժեղ է, որ վնասում է սեփական հյուսվածքները։
Եվ քանի որ ցանկացած վարակիչ գործընթաց ուղեկցվում է բորբոքումով, անհնար է խուսափել արյան մեջ հատուկ կենսաբանական ակտիվ նյութերի արտանետումից։ Դրանք կոչվում են բորբոքային միջնորդներ և խանգարում են նորմալ արյան շրջանառությանը, վնասում են արյան անոթները և առաջացնում ներքին օրգանների անսարքություն։
Հետևաբար, վիրաբուժական սեպսիսի պաթոգենեզի հայեցակարգը ներառում է ոչ միայն մարմնի վարակը։ Այս հիվանդությունը ինքնին մարմնի բորբոքային ռեակցիան է, որն առաջանում է ի պատասխան բակտերիաներով վարակվելու։ Որոշ մարդկանց մոտ այն կարող է արտահայտվել թույլ, մյուսների մոտ՝ ավելի ուժեղի, ինչը կախված է անհատական հատկանիշներից։ Այդ իսկ պատճառով, երբ իմունիտետը թուլանում է, վիրաբուժական sepsis-ի հարուցիչը ոչ միայն ախտածին մանրէներն են, այլ նաև պատեհապաշտ միկրոօրգանիզմները, որոնք սովորաբար ոչ մի վնաս չեն պատճառում (օրինակ՝ կեռնեխ), և նկարագրված պայմաններում դառնում են վարակիչ։
Հիվանդությունների տեսակները
Վիրաբուժական sepsis-ի մեկ դասակարգում չկա: Իրենց պրակտիկայում բժիշկները հիվանդության տեսակը որոշելու համար օգտագործում են ամենահարմար, իրենց կարծիքով, ցուցիչը։ Ամենից հաճախ արյան թունավորումը տարբերվում է էթիոլոգիայից, այսինքն՝ հարուցիչի տեսակով, որը տեղի է ունենում՝
- գրամ դրական կամ գրամ բացասական;
- աէրոբ կամ անաէրոբ;
- միկոբակտերիալ կամ պոլիբակտերիալ։
Վիրաբուժական sepsis-ի դասակարգումները բաժանվում են առանձին խմբերի.հրահրված են ստաֆիլոկոկային, ստրեպտոկոկային, կոլիբասիլյարների և այլնի ներկայացուցիչների կողմից:
Հիվանդության բազմազանությունը որոշելու ևս մեկ պատճառ է առաջնային ֆոկուսի տեղայնացումը՝ վարակի մուտքի ուղիները։ Եթե արյան թունավորման պատճառը եղել է թարախային տոնզիլիտի միջամտությունը, ապա խոսում են սեպսիսի տոնզիլոգեն ձևի մասին։ Առանձնացվում են նաև հիվանդության օտոգեն, օդոնտոգեն, միզասեռական և այլ տեսակներ։ Վիրահատական sepsis-ի դասակարգման այս մեթոդը թույլ է տալիս ենթադրություն անել հիվանդության ծագման մասին։ Եթե վարակի մուտքի ուղիներն անհայտ են, ապա սեպսիսը կոչվում է կրիպտոգեն:
Ըստ հիվանդության ընթացքի՝ առանձնանում են սուր, քրոնիկական և ֆուլմինանտ։ Եթե սուր վիրաբուժական սեպսիսով հիվանդին փրկելու համար կա մոտավորապես 3-4 օր, ապա բուռն ձևով` ոչ ավելի, քան մեկ օր: Հիվանդության քրոնիկական ձևը բնութագրվում է ռեցիդիվներով և ռեմիսիաներով մի քանի ամիսների կամ տարիների ընթացքում:
Ձևեր և փուլեր
Բժիշկները տարբերակում են հիվանդության ծանրության մի քանի աստիճաններ.
- առաջին – սեպսիս;
- երկրորդ - ծանր սեպսիս;
- Երրորդը սեպտիկ ցնցումն է։
Սովորական սեպսիսի և ծանր սեպսիսի հիմնական տարբերությունը ներքին օրգանների դիսֆունկցիայի բացակայությունն է։ Ծանր սեպսիսի ժամանակ ի հայտ են գալիս օրգանների անբավարարության ախտանիշներ, որոնք բուժման բացակայության կամ դրա անարդյունավետության դեպքում մեծանում են, ինչի արդյունքում երկրորդ աստիճանն անցնում է երրորդի։ Սեպտիկ շոկը տարբերվում է ծանր սեպսիսից չուղղված հիպոթենզիայով և բազմակի օրգանների դիսֆունկցիայով ծանր համատարած անոթային և նյութափոխանակության հիվանդության պայմաններում:խախտումներ։
Արյան վարակի սկզբնական փուլում, որը բժիշկներն անվանում են թարախային-ռեզորբտիվ տենդ, թարախակույտ բացելուց յոթ օր հետո նկատվում են լայնածավալ թարախային օջախներ և մարմնի ջերմաստիճանը 38°C-ից բարձր: Այս դեպքում արյան հետազոտության արդյունքները կարող են լինել նորմալ սահմաններում: Եթե այս փուլում բժշկական օգնություն չցուցաբերվի, ապա հիվանդությունը կանցնի հաջորդ փուլ՝ սեպտիկոտոքսեմիա։ Այս դեպքում արյան կուլտուրան ցույց կտա առաջին փոփոխությունները։ Սեպտիկոտոքսեմիայի հաջող բուժման համար պահանջվում է մոտ երկու շաբաթ: Բուժումը հաստատելու համար կատարվում են հսկիչ արյան անալիզներ։
Այս փուլի անցումը հաջորդ փուլին՝ սեպտիկեմիայի, վկայում են կայուն ջերմությունը և արյան կուլտուրաների դրական արդյունքները։ Ի տարբերություն սեպտիկոպեմիայի՝ հիվանդության մեկ այլ ձևի, մետաստատիկ խոցեր չկան։
Առանձին տարբերակել քրոնիկական սեպսիսը, որի դեպքում արյան կուլտուրաները կարող են երկար ժամանակ մնալ ոչ ստերիլ: Հիվանդն ունի թարախային օջախների պատմություն։ Արյան վարակի քրոնիկական ձևն ընթանում է ավելի քիչ ագրեսիվ, պարբերաբար դրսևորվում է ջերմությամբ, առողջության վատթարացմամբ և երբեմն նոր մետաստատիկ խոցերի ի հայտ գալով։
Սեպսիսը որպես հիվանդությունների բարդություն
Արյան թունավորում կարող է առաջանալ գրեթե ցանկացած վարակիչ և բորբոքային հիվանդության ֆոնին։ Հիվանդության վիրաբուժական ձևի առանձնահատկությունն այն է, որ այն զարգանում է ինվազիվ միջամտության արդյունքում։ Վիրահատության ամենատարածված պատճառներըsepsis:
- միզասեռական համակարգի հիվանդություններ;
- վերքեր և թարախային վնասվածքներ մաշկի վրա, այրվածքներ;
- օստեոմիելիտ (ոսկորների վնաս);
- տոնզիլիտի, միջին օտիտի, սինուսիտի ծանր ձևեր;
- վարակ վիրահատության, ծննդաբերության ժամանակ;
- վերջնական փուլի քաղցկեղ;
- ՁԻԱՀ;
- որովայնի խոռոչի վարակիչ և բորբոքային պրոցեսներ, պերիտոնիտ;
- աուտոիմուն հիվանդություններ;
- թոքաբորբ, թոքերի գերբնակվածություն։
Արյան թունավորման հանգեցրած սկզբնական հիվանդության բացահայտումը մեծ հաջողություն է: Կախված պատճառից՝ կիրառվում են վիրաբուժական սեպսիսի բուժման որոշակի սկզբունքներ։ Սեպսիսի ախտորոշման գործում իր դերն ունի նաև հիվանդության կլինիկան։ Եթե լաբորատոր հետազոտության ժամանակ հիվանդի օրգանիզմում պաթոգեններ չեն հայտնաբերվել, ապա ախտորոշվում է «կրիպտոգեն սեպսիս»:
Հնարավո՞ր է հիվանդից վարակվել
Սեպսիսով հիվանդները վարակիչ չեն և վտանգ չեն ներկայացնում ուրիշների համար՝ ի տարբերություն ծանր վարակի սեպտիկ ձև ունեցող մարդկանց (օրինակ՝ սալմոնելոզ, մենինգիտ, կարմիր տենդ): Այս դեպքում հիվանդի հետ շփման միջոցով վարակվելու վտանգը շատ ավելի մեծ է։ Բայց սեպտիկ ձևով բժիշկները սեպսիս չեն ախտորոշում, նույնիսկ եթե հիվանդության ախտանիշները նման են արյան թունավորման նշաններին:
Որոշ հիվանդների մոտ այս հիվանդության հարուցիչը կարող է լինել սեփական աղիքային բակտերիաները: Նրանք բնակվում են յուրաքանչյուր առողջ մարդու աղիների պատերում, ուստի սեպսիսի այս տեսակը վարակիչ չէ։ Ավելին, վարակվելըԱյլ անձի կողմից հիվանդության տեսակն անհնար է։
Բնորոշ ախտանիշներ
Վիրաբուժական սեպսիսի կլինիկան կարելի է ճանաչել ոչ միայն ախտանիշների ծանրությամբ, այլև հիվանդության առաջընթացի տեմպերով։ Հիվանդությունը կարող է զարգանալ կայծակնային արագությամբ՝ 1-2 օրվա ընթացքում, մինչդեռ հիվանդության հենց գագաթնակետին կարող է ընդհանրապես բարձր ջերմաստիճան չլինել՝ դա պայմանավորված է վարակիչ նյութերի փոփոխականությամբ կամ հակաբիոտիկների երկարատև օգտագործմամբ։ Վիրահատական sepsis-ի ընթացքը մեծապես կախված է առաջնային կիզակետից և պաթոգենի տեսակից, սակայն, այնուամենայնիվ, հարկ է նշել արյան ցանկացած տեսակի թունավորմանը բնորոշ ախտանիշները.
- սարսուռ;
- մարմնի ջերմաստիճանի մշտական բարձրացում, որն ունի ալիքային բնույթ, որը կապված է արյան մեջ վարակի տարածման հետ;
- ուժեղ քրտնարտադրություն (հիվանդը պետք է օրվա ընթացքում փոխի ներքնազգեստի մի քանի հավաքածու):
Սեպսիսի հիմնական ախտանիշներից բացի, որոնք համարվում են հիվանդության ամենակայուն նշանները, կարող են լինել նաև՝.
- հերպետիֆորմ ցան շրթունքների և լորձաթաղանթների վրա;
- մակերեսային վերքերի արյունահոսություն;
- շնչառական խանգարումներ;
- արյան ճնշման անկում;
- փնիքների կամ խոզուկների առկայություն մաշկի վրա;
- դիզուրիա;
- գունատ մաշկը և լորձաթաղանթները.
Հիվանդը հոգնած է զգում նույնիսկ հանգստից հետո։ Նրա հայացքում կա անտարբերություն, ապատիա, անտարբերություն իրեն շրջապատող ամեն ինչի նկատմամբ։ Կարող են առաջանալ նաև հոգեկան խանգարումներ, երբ անպատճառ էյֆորիան հանկարծ փոխարինվում է թմբիրով։ Հիվանդների մոտsepsis-ը հաճախ դրսևորվում է վերջույթների մաշկի վրա արյունազեղումներով, որոնք նման են գծերի կամ բծերի:
սեպսիս երեխաների մոտ
Ամենից հաճախ սեպսիսով են տառապում նորածիններն ու կյանքի առաջին տարվա երեխաները։ Ոչ պաշտոնական տվյալներով՝ յուրաքանչյուր հազար նորածնի համար ախտորոշվում է արյան թունավորման 1-ից 8 դեպք։ Անցած տասնամյակների ընթացքում բժիշկներին հաջողվել է նվազեցնել մանկական մահացության մակարդակը, սակայն մինչ այժմ դրանք մնում են բարձր՝ նորածինների 13-40%-ը մահանում է սեպսիսից: Այս հիվանդության ամենափոքր կասկածի դեպքում անհրաժեշտ է շտապ ախտորոշել և հաստատման դեպքում սկսել բուժումը։
Վիրաբուժական սեպսիսը կյանքի առաջին տարվա երեխաների մոտ կարող է զարգանալ ոչ միայն որպես վիրահատության բարդություն։ Ռիսկի խմբում - նորածիններ՝ պտուկի մեջ տեղային ցողացմամբ, խորը ֆլեգմոնով և տարբեր տեղայնացման թարախակույտներով: Գոյություն ունի նաև վաղաժամ ծնված երեխաների մոտ հիվանդության առաջացման ռիսկը: Ավելին, վաղաժամ ծնված երեխաների մոտ ս sepsis-ը զարգանում է կայծակնային արագությամբ՝ լիովին չհասունացած իմունային համակարգի պատճառով։ Երեխայի արյան թունավորմանը կարող եք կասկածել հետևյալ նշաններով՝.
- փսխում և փորլուծություն;
- ախորժակի բացակայություն;
- քաշի կորուստ;
- ջրազրկում;
- հողային երանգ, չոր մաշկ.
Կյանքի առաջին տարում երեխաների մահացությունն իսկապես բարձր է, սակայն այն երեխաների տոկոսը, ովքեր ապաքինվելով, բախվում են ս sepsis-ի լուրջ հետևանքների հետ, ավելի մեծ է։ Նրանցից ոմանք մնում են հաշմանդամ իրենց ողջ կյանքի ընթացքում, մյուսները կորցնում են իրենց դիմադրողականությունը շնչառական ուղիների նկատմամբհիվանդություններ, ձեռք են բերում թոքային և սրտային վտանգավոր պաթոլոգիաներ, ֆիզիկական և մտավոր զարգացումով հետ են մնում իրենց հասակակիցներից։ Ինչպիսին էլ լինեն սեպսիսի բարդությունները, հարկ է հիշել, որ առանց հակաբիոտիկների և իմունոմոդուլյատորների ժամանակին բուժման, երեխան չի կարողանա գոյատևել:
Ախտորոշիչ միջոցառումներ
Վիրաբուժական սեպսիսով կասկածվող հիվանդին հետազոտելիս առաջին հերթին հաշվի են առնվում կլինիկական պատկերը և պիեմիկ օջախների գտնվելու վայրը։ Եթե արտաքին նշանները վկայում են արյան թունավորման մասին, ապա իրականացվում է մանրէաբանական հետազոտություն՝ որակական և քանակական ցուցանիշները պարզելու համար։ Լաբորատորիան ուսումնասիրում է նաև վերքերից, ֆիստուլներից և այլ կենսաբանական հեղուկներից (միզ, խորք, ողնուղեղ, պլևրալ կամ որովայնային արտանետումներ) արտանետումների բաղադրությունը։
Վիրաբուժական sepsis-ի ախտորոշումը և հիվանդության հետագա բուժումը պետք է իրականացնեն վիրաբույժները և ռեանիմատոլոգները վերակենդանացման բաժանմունքում:
Ինչպես վարվել հիվանդության հետ
Առաջին փուլը սեպսիսի վիրաբուժական բուժումն է, որը ներառում է վերքի առաջնային կամ երկրորդային բուժում, թարախային ֆոկուս, ախտահարված վերջույթների ժամանակին անդամահատում և այլն: Միայն վերքի ախտահանման միջոցառումներից հետո բժիշկը ընտրություն է կատարում. հակաբակտերիալ դեղամիջոց. Ս sepsis-ի դեպքում բժիշկներն առավել հաճախ ընտրում են III սերնդի ցեֆալոսպորիններ, արգելակիչով պաշտպանված պենիցիլիններ և II-III սերնդի ամինոգիկոզիդներ: Որպես կանոն, նշանակվում է հակաբիոտիկների կուրս՝ արյան կասկածելի թունավորման դեպքումշտապ՝ չսպասելով մանրէաբանական ուսումնասիրությունների արդյունքներին։ Դեղորայք ընտրելիս բժիշկը պետք է հիմնվի հետևյալ գործոնների վրա՝
- հիվանդի վիճակի ծանրությունը;
- վարակիչ-բորբոքային գործընթացի տեղայնացում;
- իմունային համակարգի ֆունկցիոնալություն;
- հակված են ալերգիկ ռեակցիաներին;
- երիկամների վիճակ.
Եթե 2-3 օրվա ընթացքում դրական միտում լինի, հակաբակտերիալ դեղամիջոցները չեն փոխվում։ Այս ընթացքում կլինիկական ազդեցության բացակայության դեպքում բժիշկը պետք է ճշգրտումներ կատարի բուժման ծրագրի մեջ՝ հաշվի առնելով մանրէաբանական հետազոտությունների արդյունքները: Եթե հնարավոր չէ հետազոտություն անցկացնել, ապա նշանակվում են այլ դեղամիջոցներ՝ ելնելով պոտենցիալ ախտածինների դիմադրողականությունից:
Վիրաբուժական sepsis-ի դեպքում հակաբիոտիկները ներերակային են ընդունում առավելագույն չափաբաժինով, որը համապատասխանում է հիվանդի տարիքին և քաշին: Դոզավորման ռեժիմը կախված է կրեատինինի մաքրման մակարդակից: Հենց որ այս ցուցանիշը հասնում է նորմալ արժեքների, հիվանդին տեղափոխում են միջմկանային և բանավոր հակաբիոտիկների։ Ներսում դեղերի օգտագործման հակացուցումն է ստամոքս-աղիքային տրակտում լիարժեք կլանման անհնարինությունը և մկաններում արյան և ավշի շրջանառության խանգարումը:
Հակաբիոտիկ թերապիայի տեւողությունը որոշվում է մասնագետի կողմից։ Ապաքինվելուց հետո բժիշկը հիվանդին կտա հիմնական կլինիկական առաջարկություններ: Վիրաբուժական sepsis-ը բարդ և կյանքին սպառնացող հիվանդություն է, որի դեպքում կարևոր է հասնել բորբոքային փոփոխությունների վստահ ռեգրեսիայի և բացառել կրկնվող բակտերեմիայի հնարավորությունը, նոր.վարակիչ-թարախային օջախներ, արգելափակում են բորբոքային միջնորդները։
Նույնիսկ եթե հիվանդը արագ ապաքինվում է, արյան թունավորման թերապիայի ընթացքը չպետք է պակաս լինի երկու շաբաթից։ Ավելի երկար հակաբակտերիալ բուժում է պահանջվում ստաֆիլոկոկային ձևի համար, որն ուղեկցվում է բակտերեմիայով, ոսկրային հյուսվածքներում, թոքերի և էնդոկարդիում սեպտիկ օջախների տեղայնացմամբ: Բնածին կամ ձեռքբերովի իմունային անբավարարությամբ հիվանդներին հակաբիոտիկներ են նշանակվում ավելի երկար ժամկետով, քան նորմալ իմունային կարգավիճակ ունեցող հիվանդներին: Հակաբիոտիկները կարող են չեղարկվել ջերմաստիճանի ռեժիմի կայունացումից և թարախային վարակի աղբյուրի վերացումից 5-7 օր հետո։
Բուժման առանձնահատկությունները
Ծերության ժամանակ սեպսիսը հատկապես վտանգավոր է. Հակաբիոտիկներ ընտրելիս բժիշկը պետք է հաշվի առնի հիվանդի երիկամների ֆունկցիոնալության աստիճանը։ Այս խմբի դեղերը կարող են հանգեցնել արտազատման համակարգի արտադրողականության նվազմանը, ուստի դեղամիջոցի չափաբաժինը կրճատվում է։
Երբ հղի կնոջ մոտ սեպսիս է առաջանում, բոլոր թերապևտիկ միջոցառումները պետք է ուղղված լինեն նրա կյանքը փրկելուն, հետևաբար, այս դեպքում վերացվում են հակամանրէային դեղամիջոցների օգտագործման բոլոր սահմանափակումները։ Հիվանդին նշանակվում են դեղեր նույն խմբերից, ինչ մնացած հիվանդները: Հղի կանանց մոտ սեպսիսը ավելի հավանական է, որ միզուղիների վարակի բարդություն լինի:
Երեխաների համար դեղերի ընտրությունը կախված է տարիքային հակացուցումներից և արյան թունավորման տեսակից: Օրինակ՝ նորածինների մոտ հիվանդությունը հրահրում են B խմբի streptococci-ն և Escherichia coli-ն։ Վիրաբուժական sepsisՍտաֆիլոկոկային վարակի ֆոնին զարգանում է ինվազիվ սարքեր օգտագործելիս։
Եվ չնայած բժիշկներին հաջողվել է բեկում մտցնել նման բարդ հիվանդության բուժման գործում, սակայն բարձր մահացության խնդիրը չի կորցնում իր արդիականությունը։ Կարևոր է հատուկ ուշադրություն դարձնել բոլոր քաղաքակիրթ երկրներում թարախային-սեպտիկ ձևով հիվանդների թվի աճի միտումին։ Այս հարցում բացասական դեր է խաղում շաքարային դիաբետով, օնկոլոգիական և աուտոիմուն հիվանդություններով հիվանդների թվի աճը։
