Սուբարախնոիդալ արյունահոսությունը պայման է, որն առաջանում է ուղեղային արյունահոսության հետևանքով, երբ արյունը սկսում է կուտակվել ուղեղային պատյան ենթապարախնոիդային տարածություններում։ Այս պաթոլոգիան բնութագրվում է գլխի ինտենսիվ և սուր ցավով, գիտակցության կարճատև կորստով, դրա շփոթմունքով, որը կարող է զուգակցվել հիպերտերմիայի և մենինգիալ ախտանիշների համալիրի հետ։ Ախտորոշել ենթապարախնոիդային արյունահոսությունը՝ համաձայն CT տվյալների և ուղեղի անգիոգրաֆիայի: Եթե անհնար է նման ուսումնասիրություններ իրականացնել, ապա պաթոլոգիան ճանաչվում է ուղեղային հեղուկում արյան առկայությամբ։ Ավանդական բուժման հիմքն այս դեպքում անգիոսպազմի թեթևացումն է, ինչպես նաև ուղեղի անևրիզմայի բացառումը արյան շրջանառության համակարգից, որն իրականացվում է վիրաբուժական միջամտության միջոցով։
Բնութագրական ախտանշաններ
Սուր և շատ ինտենսիվ գլխացավը ենթապարախնոիդային արյունահոսությամբ հասնում է ամենաբարձր գագաթնակետին ընդամենը մի քանի վայրկյանում: Երբ անևրիզմը պատռվում է կամ դրանից անմիջապես հետո, կարելի է նկատել գիտակցության կարճատև կորուստ։ Որոշ դեպքերում դա տեղի է ունենում միայն որոշ ժամանակ անցնելուց հետո: Հիվանդները հակված են լինել շատ անհանգիստ և կարող են զգալ նոպաներ: Երբեմն նեվրալգիայի կիզակետային ախտանշանները միանում են այս վիճակի կլինիկական պատկերին, որոնք շատ դեպքերում անշրջելի են դառնում անևրիզմայի պատռումից հետո մի քանի ժամ կամ նույնիսկ րոպեներ անց:
Սուբարախնոիդային արյունահոսության (ICD 10 I60) մանրամասն նկարագրությունը տրված է ստորև:
Առաջին ժամերին ուժեղ այտուցի և ուղեղիկի նշագեղձերի ճողվածքի սինդրոմի բացակայության դեպքում պարանոցի մկանների շարժունակությունը չի արտահայտվում։ Սակայն առաջին օրվա ընթացքում սկսվում է քիմիական մենինգիտի զարգացումը, ավելանում են թաղանթների գրգռման ախտանիշները։ Այս դեպքում ի հայտ են գալիս մենինգիտի չափավոր կամ արտահայտված կլինիկական նշաններ, առաջանում է փսխում, երկկողմանի ախտաբանական ոտքերի ռեֆլեքս, զարկերակի փոփոխություն և շնչառական ակտիվության ընթացք։ Առաջին 5-7 օրվա ընթացքում ջերմաստիճանը կարող է բարձրանալ, որն ուղեկցվում է երկարատև գլխացավով և շփոթմունքով։
Երկրորդային հիդրոցեֆալուսը կարող է առաջացնել գլխացավ, թմբիր և շարժողական խանգարումներ, որոնք առկա են մեկ ամսվա ընթացքում: Կրկնվող արյունահոսությունը կարող է արդեն սրվելառկա ախտանիշներ։
Ինչպես է դա տեղի ունենում
Սուբարախնոիդալ արյունահոսությունը տեղի է ունենում արագ, սուր, երբ ոչինչ չի նախանշում նման վիճակ, բնութագրվում է, որպես կանոն, «հիթ» տիպի հանկարծակի ինտենսիվ ցրված գլխացավերի առաջացումով, որոնք հաճախ ուղեկցվում են սրտխառնոցով և փսխումով։ Այս իրավիճակում բնորոշ են կարճատև ուշագնացությունը և մենինգիալ համախտանիշի զարգացումը: Գիտակցության երկարատև կորուստը վկայում է արյունահոսության ծանր ձևերի մասին, երբ տեղի է ունենում արյան արտահոսք դեպի փորոքային համակարգ, որի դեպքում նկատվում է նյարդաբանական ախտանիշների արագ ավելացում։ Սա ցույց է տալիս ուղեղի ենթապարախնո-պարենխիմալ արյունահոսություն:
Meningeal syndrome-ը այս պաթոլոգիայի հիմնական դիֆերենցիալ ախտորոշիչ նշանն է։ Կախված ենթապարախնոիդային արյունահոսության զանգվածից (ICD կոդը՝ 10 I60), ախտանշանները կարող են արտահայտվել տարբեր ձևերով և պահպանվել մեկ օրից մինչև 4 շաբաթ։
Ծանր նյարդաբանական ախտանիշների առաջացման հետ մեկտեղ նման արյունահոսությունը կարող է ուղեկցվել որոշ ներքին օրգանների վեգետատիվ փոփոխություններով:
Շատ հաճախ ուղեղում ենթապարախնոիդային արյունահոսության ժամանակ նկատվում է արյան ճնշման բարձրացում։ Այս ախտանիշը համարվում է մարմնի արձագանքը սթրեսային իրավիճակին, որն ունի նաև փոխհատուցող բնույթ, քանի որ այն պահպանում է ուղեղի պերֆուզիոն ճնշումը սուր ներգանգային հիպերտոնիայի դեպքում արյունահոսության ժամանակ: Արյան բարձր ճնշում, հատկապես հիվանդների մոտովքեր տառապում են քրոնիկական հիպերտոնիայով, հաճախ այս սուր վիճակը սխալ ախտորոշվում են որպես հիպերտոնիկ ճգնաժամ:
Ծանր ենթապարախնոիդալ արյունահոսության դեպքում կարող են առաջանալ սրտի և շնչառական օրգանների լուրջ խանգարումներ։
Նման պաթոլոգիական պրոցեսի սուր շրջանում հաճախ նկատվում է ջերմաստիճանի բարձրացում մինչև սուբֆեբրիլ թվեր և լեյկոցիտոզի զարգացում։ Այս ախտանիշները կարող են նաև սխալ մեկնաբանվել որպես վարակիչ հիվանդությունների նշաններ։
Պացիենտի վիճակի ծանրությունը արյունահոսության պահին և պաթոլոգիական գործընթացի հետագա ընթացքը հիմնականում կախված է դրա զանգվածայինությունից և էթիոլոգիայից: Այն շատ դժվար է ընթանում, որպես կանոն, առաջանում է ուղեղի անոթների անևրիզմայի պատռման ժամանակ։
Սուբարախնոիդալ արյունահոսության պատճառները կքննարկվեն ստորև:
Պաթոլոգիայի զարգացման պատճառները
Ինքնաբուխ կամ, ինչպես սովորաբար կոչվում է բժշկական տերմինաբանության մեջ, առաջնային արյունահոսություն (SAH) առաջանում է, որպես կանոն, ուղեղի որոշ մակերեսային անոթների անևրիզմայի պատռման հետևանքով։ Որոշ չափով պակաս հաճախ այն նկատվում է աթերոսկլերոտիկ կամ միկոտիկ անևրիզմայի պատռվածքով, զարկերակային արատով կամ հեմոռագիկ դիաթեզով։ Ուղեղի ենթապարախնոիդային արյունազեղումը նույնպես շատ տարածված է ուղեղի տրավմատիկ վնասվածքների դեպքում:
Ներգանգային արյունահոսության դեպքերի մոտավորապես կեսը պայմանավորված է ուղեղում տեղակայված արյունատար անոթների անևրիզմայով։ Այս պաթոլոգիական կազմավորումները կարող ենլինի բնածին կամ ձեռքբերովի. Տեսողականորեն անևրիզման անոթային պատի վրա գտնվող սակուլյար գոյացություն է, որում տարբերվում են պարանոցը, մարմինը և ստորին հատվածը։ Նման անոթային պարկի տրամագիծը, որպես կանոն, տատանվում է մի քանի միլիմետրից մինչև մի քանի սանտիմետր։ 2 սմ-ից ավելի տրամագծով անևրիզմաները համարվում են հսկա: Ենբարախնոիդալ արյունազեղումը (ICD կոդը I60) հավասարապես հանդիպում է ինչպես տղամարդկանց, այնպես էլ կանանց մոտ և շատ հաճախ ժառանգական է:
վիճակագրություն
Անևրիզմայի պատռումները տեղի են ունենում առավել հաճախ 30-ից 50 տարեկանում և տեղի են ունենում դեպքերի գրեթե 90%-ում: Այս բնույթի չխզված գոյացությունները տեղի են ունենում մոտավորապես 6-7%-ի մոտ, իսկ հիվանդության ասիմպտոմատիկ ընթացքը՝ հիվանդների 0,5%-ի մոտ։ Անևրիզմաների պատռվածքը գրեթե միշտ տեղի է ունենում դրանց հատակի հատվածում, որտեղ մանրադիտակի տակ հաճախ կարելի է տեսնել թրոմբոցային զանգվածներով ծածկված փոքրիկ անցքեր։ Անևրիզմաների տիպիկ տեղայնացումը I և II կարգի անոթների ճյուղավորման վայրերում է։ Դրանց առավել հաճախ տեղայնացումը նկատվում է ներքին քներակ զարկերակների սուպրակլինոիդ հատվածներում (դեպքերի 40%), առաջի ուղեղային և առջևի հաղորդակցվող զարկերակներում (դեպքերի 30%), միջին ուղեղային զարկերակում (20%), ողնաշարային հոդերի մեջ: համակարգ (10%): Բազմակի անևրիզմաները սովորաբար հազվադեպ են լինում և տեղի են ունենում դեպքերի մոտ 15%-ում:
Խոշոր զարկերակների երկարատև սպազմերի հետևանքով ենթապարախնոիդալ արյունազեղումների դեպքում գլխուղեղի հիմքում զարգանում է այս օրգանի ցրված իշեմիա, որն ավելի հաճախ է։այս ամենը հանգեցնում է ճանաչողական ֆունկցիաների հետհեմոռագիկ փոփոխությունների, օրինակ՝ անտարբերություն, դեմենցիա: Նկատվում է նաև ներգանգային ճնշման բարձրացում։
Թերապևտիկ մեթոդներ
Սուբարախնոիդալ արյունահոսության առաջացումը պահանջում է հրատապ բուժական միջոցառումներ։ Այս իրավիճակում գտնվող հիվանդները ենթակա են շտապ հոսպիտալացման հիվանդանոցի նյարդավիրաբուժական բաժանմունքում։
Միևնույն ժամանակ շտկվում է արյան բարձր ճնշումը, նորմալացվում է ճնշումը, օգտագործվում են հակաէմետիկ դեղամիջոցներ և ցավազրկողներ։ Այն դեպքերում, երբ հիվանդը անգիտակից վիճակում է, վերը նշված բոլոր գործողություններն իրականացվում են մեխանիկական օդափոխության ֆոնի վրա:
Ուղեղի անոթային սպազմը վերացնելու համար հիվանդներին նշանակվում է Նիմոդիպին (Նիմոտոպ): Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ պարենտերալ ընդունման միջոցով այս նյութը կարող է առաջացնել զարկերակային հիպոթենզիա, որը կարող է հանգեցնել ուղեղի երկրորդային իշեմիկ վնասվածքի, խորհուրդ է տրվում այն բանավոր ընդունել 4 ժամը մեկ: Անգիտակից վիճակում դեղը, որպես կանոն, կիրառվում է զոնդի միջոցով։ Պլանշետները չպետք է ընդունվեն հյութերի հետ, քանի որ դա կարող է առաջացնել նյութափոխանակության խանգարումներ:
Այն դեպքերում, երբ անգիոսպազմ է առաջանում նորմալ կամ չափավոր արյան ճնշման ֆոնի վրա, պետք է կատարվի անևրիզմայի կտրում: Նպատակահարմար է համարվում նաև ճնշումը բարձրացնելը «դոպամինի» կամ այլ միջոցների օգնությամբ։
Սուբարախնոիդալ արյունահոսության ժամանակ ուղեղի այտուցը թեթևացնելու համար (ICD 10) ներերակային օգտագործում են Դեքսամետազոն, Մանիտոլ, Գլիցերին: Երբ առաջանում է հիպոնատրեմիա,որպես կանոն, բավական է նվազեցնել արյան մեջ ներարկվող իզոտոնիկ հեղուկի քանակը։ Երբ հիպովոլեմիան զարգանում է, այն վերացնելու համար կիրառվում են իզոտոնիկ աղային լուծույթներ կամ Ռինգերի լուծույթ: ADH-ի անբավարար արտադրության հայտնաբերման դեպքում ցուցված է հեղուկի ընդունման սահմանափակում և ֆուրոսեմիդի օգտագործում սուբարախնոիդալ արյունահոսությունից հետո:
Ոչ-օկլյուզիվ հիդրոցեֆալուսը նվազեցվում է գոտկատեղի կրկնվող պունկցիայի միջոցով:
Այս պաթոլոգիայի ընդհանուր միջոցառումները նման են իշեմիկ ինսուլտի ժամանակ իրականացվողներին: Միաժամանակ հիվանդին ցույց են տալիս անկողնային ռեժիմ, թույլատրվում է ոտքի կանգնել միայն արյունազեղումներից հետո 4-րդ շաբաթից, իսկ մինչ այդ աստիճանաբար բարձրանում է նրա շարժողական ակտիվությունը։։
Վիրաբուժական բուժման հարցը լուծելու համար կատարվում է ուղեղի անոթների տոտալ անգիոգրաֆիա։
Երբ հիվանդի վիճակը թույլ է տալիս, անևրիզմը կտրվում է դրա պատռումից հետո առաջին երկու օրվա ընթացքում: Ծայրահեղ ծանր դեպքերում, երբ խոսքը վերաբերում է մարդու կյանքը փրկելուն, կատարվում է էնդովազալ միջամտություն։ Նմանատիպ տեխնիկան կիրառվում է նաև վիրաբուժական բարձր ռիսկով անևրիզմա ունեցող հիվանդների մոտ, ինչպես նաև շատ նեղ պարանոցով անևրիզմաների առկայության դեպքում։
Սուբարախնոիդալ արյունահոսության բուժումը պետք է ժամանակին լինի։
Այն դեպքերում, երբ շտապ վիրահատությունը հնարավոր չէ, այն իրականացվում է պլանային կարգով արյունահոսությունից մոտավորապես 2 շաբաթ հետո («ցուրտ շրջանում»): Երբեմն, օրինակ, ժամանակավոր բլթի հեմատոմաներով,պետք է կատարվի շտապ վիրաբուժական միջամտություն, որն ուղղված է կյանքին սպառնացող վիճակի շտկմանը, նույնիսկ եթե հիմնական վիրահատությունը, որը անևրիզմայի կտրումն է, անհնար է։
Վիրահատության ժամանակ մահվան ռիսկը մոտավորապես 6% է, իսկ նյարդաբանական դեֆիցիտի ծանր ձևերի զարգացման ռիսկը մոտ 13% է։
Ինչպիսի՞ն է ախտորոշումը սուբարախնոիդալ արյունահոսության ախտանիշների համար:
Արյունահոսության ախտորոշում
Այս պաթոլոգիան ախտորոշվում է գոտկային պունկցիայով, երբ հայտնաբերվում է արյունոտ ողնուղեղային հեղուկ, որը դուրս է հոսում բարձր ճնշման տակ։
Արյունահոսությունից մի քանի ժամ անց այս հեղուկը ձեռք է բերում քսանթոքրոմային գույն էրիթրոցիտների հեմոլիզից։ Սուբարախնոիդային շրջանում արյան առկայությունը կարելի է հայտնաբերել գլխի CT-ով։ Այնուամենայնիվ, գոտկային պունկցիաները կարող են օգտակար լինել ոչ միայն ախտորոշման, այլ նաև բուժական նպատակներով: Եթե կրկնվող ենթապարախնոիդային արյունահոսության զարգացում չի նկատվում, ապա ողնուղեղային հեղուկը սկսում է աստիճանաբար մաքրվել, և մինչև 3-րդ շաբաթը վերջնականապես նորմալանում է նրա կազմը։
Սուր արյունահոսությունը երբեմն նման է սրտամկանի ինֆարկտի, և անգիտակից վիճակները և ԷՍԳ փոփոխությունները կարող են նպաստել դրան: Կիզակետային նյարդաբանական դրսևորումների զարգացմամբ այս պաթոլոգիան պետք է տարբերվի պարենխիմային արյունահոսությունից:
Պահանջվում է նաև Անգիոգրաֆիա և համակարգչային տոմոգրաֆիաբուժման վիրաբուժական մեթոդների պլանավորում. Խիստ նպատակահարմար է ուսումնասիրել գլխի բոլոր հիմնական զարկերակները, քանի որ մի քանի անևրիզմա կարող են առաջանալ միաժամանակ։
Համակարգչային տոմոգրաֆիան կարող է հայտնաբերել անևրիզմա, եթե այն ավելի մեծ է, քան 5 մմ: Հեմոռագիկ շրջանում կարելի է տեսանելի լինել բազալ արյունահոսությունը, որը երբեմն զուգակցվում է ներուղեղային կամ ներփորոքային արյունահոսության հետ։ Նկատի ունեցեք ուղեղի ենթապարախնոիդային արյունահոսության հետևանքները:
Սուբարախնոիդալ արյունահոսության հետևանքները
Այս պաթոլոգիական վիճակի ելքի հիմնական անբարենպաստ գործոնը գիտակցության ցածր մակարդակն է, արյան առկայությունը ենթապարախնոիդային տարածություններում, հիվանդի տարիքը և ողնաշարային հենակետային ավազանում անոթային անևրիզմների առկայությունը:
Փոքր արյունազեղումներ ունեցող որոշ հիվանդների մոտ մահը կարող է պայմանավորված լինել հիվանդության սկզբի ժամանակ ուղեղային իշեմիայի երկար ժամանակով: Այս դեպքում ողնուղեղի հեղուկի ճնշումը բարձրանում է ուղեղի զարկերակների ճնշման մակարդակին և տեղի է ունենում արյան շրջանառության կանգ։
Հիպերտոնիան ենթապարախնոիդ արյունահոսությունից հետո համարվում է փոխհատուցող, ուստի հակահիպերտոնիկ դեղամիջոցները, որոնք օգտագործվում են նման պաշտոնական նշանների հետ կապված, կարող են խաթարել ուղեղի պերֆուզիան: Որոշ փորձագետներ ենթադրում են, որ եթե հակահիպերտոնիկ թերապիան չօգտագործվի ջրային բեռների հետ համատեղ, դա կարող է զգալիորեն նվազեցնել ուղեղի ինֆարկտի զարգացման ռիսկը: Զարկերակային հիպերտոնիան ենթապարախնոիդային արյունահոսության սուր շրջանում հնարավոր չէ շտկելդեպքեր, երբ օրգանների վնասման նշաններ չկան։
Հիպոնատրեմիան բնութագրվում է ուղեղի հյուսվածքների կողմից նատրիումի կորստով և հեմոդիուլյացիայի հետևանք չէ ADH-ի սեկրեցիայի խանգարման պատճառով: Այն ուղղում է պահանջում, քանի որ կարող է առաջացնել ուղեղային իշեմիայի զարգացում։
Հակաֆիբրինոլիտիկ դեղամիջոցները կարող են կանխել անևրիզմայի պատռվածքի հետևանքով առաջացած կրկնակի արյունահոսությունը, սակայն մեծացնում են ուղեղի իշեմիայի ռիսկը և, որպես հետևանք, էապես չեն ազդում պաթոլոգիական արյունահոսության ելքի վրա:
Ֆլյուդրոկորտիզոնն ունի միներալոկորտիկոիդ ակտիվություն, ինչպես նաև ներծծում է նատրիումը երիկամների խողովակներում, ինչը նշանակում է, որ այն կարող է կանխել նատրիումի բացասական հաշվեկշռի առաջացումը, իշեմիկ հետևանքները և հիպովոլեմիան: Բոլորը պետք է իմանան ենթապարախնոիդային արյունահոսության պատճառներն ու հետևանքները։
Կանխատեսում
Բուժման կանխատեսումը հիմնականում կախված է յուրաքանչյուր առանձին հիվանդի մոտ նկատվող հարձակման ծանրությունից: Եթե բժշկական օգնությունը ժամանակին է տրվել, ապա նյարդավիրաբուժական միջամտությունից հետո կրկնվող արյունազեղումների հավանականությունը շատ մեծ է, իսկ արդյունքում՝ հիվանդի մահը։ Արյունահոսությունից հետո վերականգնումը տևում է առնվազն վեց ամիս և վերականգնողական շատ բարդ շրջան է: Դեղորայքի ամենօրյա ընդունումը, ընդհանուր վիճակի մոնիտորինգը, կանոնավոր այցելությունները նյարդաբանին. ահա թե ինչն է կենսականորեն անհրաժեշտ նման դեպքերում առողջությունը վերականգնելու համար։ Բացի այդ, հիվանդը, ով ունեցել է ուղեղային արյունահոսության հարձակում, պետք էհրաժարվեք վատ սովորություններից և սկսեք վարել չափված կենսակերպ՝ սուբարախնոիդալ արյունահոսության հետևանքներից խուսափելու համար։
Պաթոլոգիա նորածինների մոտ
Սուբարախնոիդալ արյունազեղումը նորածինների մոտ կարող է կապված լինել ծննդաբերական տրավմայի հետ, ունի այնպիսի դրսևորումներ, ինչպիսիք են մենինգիալ և հիդրոցեֆալային համախտանիշը, ինչպես նաև կիզակետային ախտանշաններ, որոնք կախված են արյունահոսության տեղայնացումից և դրսևորվում են ծնվելուց անմիջապես հետո:
Նորածինների մեծ մասի չափավոր արյունազեղումները զարգանում են գրեթե ասիմպտոմատիկ կամ կարող են հայտնաբերվել երկրորդ օրը: Նորածինների մոտ ուղեղային արյունահոսության նշանները դրսևորվում են հետևյալ կերպ՝.
- Մեծ անհանգստություն և ընդհանուր գրգռվածություն:
- Ուղեղի ճիչ.
- Ցնցումներ.
- Sleep inversions.
- Բնածին ռեֆլեքսների ուժեղացում.
- Բարձրացրեք մկանային տոնուսը:
- Հիպերեստեզիա.
- Դեղնախտ.
- Տառատեսակի ելուստ.
Պատշաճ ախտորոշումը և ժամանակին բուժումը օգնում են էապես նվազեցնել ուղեղի օրգանական պաթոլոգիաների առաջացման վտանգը, նպաստել դրանց արագ վերականգնմանը և նվազագույնի հասցնել անբարենպաստ ազդեցությունները կենտրոնական նյարդային համակարգի վրա, որոնք հանգեցնում են երեխաների մոտ ուղեղային կաթվածի զարգացմանը։
Տրավմատիկ ենթապարախնոիդալ արյունահոսություն
Այս պաթոլոգիական վիճակը զարգանում է գլխի վնասվածքի հետևանքով գլխին ուժեղ հարվածներով և ենթապարախնոիդային տարածությունում գտնվող պիլային անոթների պատռվածքներով։ Ամենից հաճախ նման արյունահոսության տրավմատիկ գենեզը զարգանում է երիտասարդի մոտտարիքից, դեռահասների և երեխաների մոտ բարձրությունից ընկնելով, սպորտային կամ փողոցային վնասվածքներով, ինչպես նաև ճանապարհատրանսպորտային պատահարների ժամանակ:
Տրավմատիկ ենթապարախնոիդալ արյունահոսության հետևանքները (ICD 10 I60) կախված են անոթի տեսակից և զանգվածային արյունահոսությունից, հիվանդի տարիքից, ախտորոշման և հոսպիտալացման ժամանակին:
