Ողնուղեղային անզգայացման կիրառման վերաբերյալ առաջին փորձերը սկսվել են 1898 թվականին, սակայն անզգայացման այս մեթոդը լայնորեն կիրառվել է շատ ավելի ուշ: Այս մեթոդը կիրառելու համար բժիշկը պետք է որոշակի գիտելիքներ ունենա ողնուղեղի և նրա թաղանթների անատոմիայի ոլորտում։
Էպիդուրալ և ողնաշարային անզգայացում
Անզգայացման այս մեթոդները ռեգիոնալ են: Դրանց վարման ընթացքում անզգայացնող նյութ է ներարկվում ողնուղեղի մոտ գտնվող հատուկ հատվածում։ Դրա պատճառով մարմնի ստորին կեսը «սառած» է։ Շատերը չգիտեն, թե արդյոք տարբերություն կա ողնաշարի և էպիդուրալ անզգայացման միջև:
Այս մեթոդներով անզգայացման պատրաստման և անցկացման կարգը նման է. Իրոք, երկու դեպքում էլ ներարկում է կատարվում թիկունքում։ Հիմնարար տարբերությունն այն է, որ ողնաշարի անզգայացումը կոչվում է մեկ ներարկում, իսկ էպիդուրալը (էպիդուրալ) հատուկ բարակ խողովակի տեղադրումն է, որի միջոցով որոշակի ժամանակահատվածում անզգայացնող միջոց է ներարկվում:ժամանակ.
Բայց տեխնիկան միակ տարբերությունը չէ անզգայացման այս երկու մեթոդների միջև: Ողնաշարային անզգայացումն օգտագործվում է այն դեպքերում, երբ անհրաժեշտ է հասնել կարճաժամկետ ազդեցության։ Կախված օգտագործվող դեղամիջոցների տեսակից, ցավազրկման տևողությունը կարող է տատանվել 1-ից 4 ժամ: Էպիդուրալ անզգայացումը ժամանակով սահմանափակված չէ։ Ցավի թեթևացումը կշարունակվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ անզգայացնող միջոցը տեղադրված է կաթետերի միջոցով: Հաճախ այս մեթոդն օգտագործվում է հիվանդին ցավից ազատելու համար ոչ միայն վիրահատության ժամանակ, այլ նաև հետվիրահատական շրջանում։
Գործողության սկզբունք
Էպիդուրալ և էպիդուրալ անզգայացումը ռեգիոնալ անզգայացում է, որի ժամանակ դեղամիջոցները ներարկվում են ողնաշարի էպիդուրալ տարածություն: Նրա գործողության սկզբունքը հիմնված է այն փաստի վրա, որ թմրամիջոցները, որոնք օգտագործվում են դուրալ ագույցների միջոցով, մտնում են սուբարախնոիդային տարածություն: Արդյունքում՝ արմատական նյարդերի միջով դեպի ողնուղեղ անցնող իմպուլսները արգելափակվում են։
Ի վերջո, դեղը ներարկվում է ցողունի անմիջական հարեւանությամբ՝ նյարդային բջիջներով։ Մասնավորապես, նրանք պատասխանատու են մարմնի տարբեր մասերում ցավի առաջացման համար և դրանք տանում են դեպի ուղեղ։
Կախված ներարկման վայրից՝ հնարավոր է անջատել շարժողական ակտիվությունն ու զգայունությունը մարմնի որոշ հատվածներում: Ամենից հաճախ էպիդուրալ անզգայացումն օգտագործվում է մարմնի ստորին կեսը «անջատելու» համար։ Դա անելու համար անհրաժեշտ է T10-T11-ի միջև ընկած միջողային տարածություն մտցնել անզգայացնող միջոց: Համարկրծքավանդակի հատվածի անզգայացում, դեղը ներարկվում է T2-ի և T3-ի միջև ընկած հատվածում, որովայնի վերին կեսը կարող է անզգայացվել, եթե ներարկում են կատարվում T7-T8 ողերի շրջանում: Կոնքի օրգանների տարածքը «անջատվում է» անզգայացնող միջոցը L1-L4-ի միջև ընկած տարածություն մտցնելուց հետո, ստորին վերջույթները՝ L3-L4:
Տարածաշրջանային անզգայացման կիրառման ցուցումներ
Էպիդուրալ և ողնաշարային անզգայացումը կարելի է կիրառել ինչպես առանձին, այնպես էլ ընդհանուրի հետ համատեղ։ Վերջին տարբերակն օգտագործվում է այն դեպքերում, երբ նախատեսվում է կրծքավանդակի վիրահատություն (կրծքավանդակի վրա) կամ որովայնի շրջանում երկարատև վիրահատություն։ Դրանց համակցությունը և անզգայացնող միջոցների օգտագործումը կարող են նվազագույնի հասցնել օփիոիդների կարիքը հիվանդների մոտ:
Առանձին էպիդուրալ անզգայացում կարող է օգտագործվել հետևյալ իրավիճակներում.
- ցավազրկում վիրահատությունից հետո;
- տեղային անզգայացում ծննդաբերության ժամանակ;
- ոտքերի և մարմնի ստորին կեսի այլ մասերի վիրահատությունների անհրաժեշտություն;
- կեսարյան հատում.
Որոշ դեպքերում կիրառվում է միայն էպիդուրալ անզգայացում։ Օգտագործվում է, երբ անհրաժեշտ է գործողություններ՝
- կոնքի, ազդրի, կոճի, սրունքի վրա;
- ազդրի կամ ծնկի փոխարինման համար;
- ազդրի պարանոցի կոտրվածքով;
- ճողվածքի հեռացում.
Ողնաշարային անզգայացումը կարող է օգտագործվել որպես մեջքի ցավի բուժման միջոցներից մեկը: Հաճախ դա արվում է վիրահատությունից հետո։ Այն նաև օգտագործվում էանոթային վիրահատություն այն դեպքերում, երբ անհրաժեշտ է միջամտություն իրականացնել ստորին վերջույթներում։.
Ցավի թեթևացում ծննդաբերության ժամանակ
Ավելի շատ կանայք օգտագործում են էպիդուրալ կամ ողնաշարային անզգայացում՝ ցավոտ կծկումներից խուսափելու համար: Անզգայացնող միջոցի ներդրմամբ ցավն անհետանում է, բայց գիտակցությունը պահպանվում է ամբողջությամբ։
Ծննդաբերության ժամանակ էպիդուրալ անզգայացումը հաճախ օգտագործվում է զարգացած երկրներում: Վիճակագրության համաձայն՝ այն օգտագործում է ծննդաբերող կանանց մոտ 70%-ը։ Անզգայացման այս տեսակը թույլ է տալիս անզգայացնել ծննդաբերության ողջ գործընթացը: Միևնույն ժամանակ, դա որևէ կերպ չի ազդում պտղի վրա։
Չնայած այն հանգամանքին, որ ծննդաբերությունը բնական ֆիզիոլոգիական պրոցես է, որը չի պահանջում արտաքին միջամտություն, ավելի ու ավելի շատ կանայք պնդում են անզգայացում: Չնայած ծննդաբերության ժամանակ օրգանիզմն արտադրում է էնդորֆինի շոկային չափաբաժին։ Նրանք նպաստում են բնական ցավազրկմանը, քանի որ այս հորմոններն ի վիճակի են տրամադրել էմոցիոնալ վերելք, ճնշել վախի և ցավի զգացումը:
Ճիշտ է, էնդորֆինի արտադրության մեխանիզմը կախված է կնոջ վիճակից և տրամադրությունից։ Օրինակ, ծանր ցավով երկարատև ծննդաբերությունը բացասաբար է անդրադառնում ինչպես ծննդաբերող կնոջ, այնպես էլ ապագա երեխայի վրա: Բացի այդ, կնոջ արյան ճնշումը կարող է աճել, ուժի անկում կարող է սկսվել, ինչպես նաև հիմնական մկանների՝ սրտի աշխատանքի խանգարում: Նման դեպքերում ցավազրկումն անհրաժեշտ է։
Բայց միայն պլանավորված կերպով կարող է իրականացվել էպիդուրալ անզգայացում: Դրա իրականացման հակացուցումները բավականին տարածված են: Բայց մի օգտագործեք այն արտակարգ իրավիճակներում:նաև այն պատճառով, որ դրա գործողությունը անմիջապես չի գալիս: Անզգայացնող միջոցների կիրառման սկզբից կարող է կես ժամ տևել մինչև անզգայացումն ավարտվի:
Պատրաստման նրբությունները
Հնարավորության դեպքում հիվանդը նախապես պատրաստվում է անզգայացման: Եթե նախատեսվում է էպիդուրալ (էպիդուրալ), ողնուղեղային անզգայացում, ապա երեկոյան հիվանդին տրվում է մինչև 0,15 գ ֆենոբարբիտալ։ Անհրաժեշտության դեպքում կարող է նշանակվել նաև հանգստացնող դեղամիջոց: Որպես կանոն, բժիշկները օգտագործում են Դիազեպամ կամ Քլոզեպիդ դեղամիջոցները։ Բացի այդ, անզգայացման ներդրումից մոտ մեկ ժամ առաջ ցուցադրվում են Դիազեպամի կամ Դիպրազինի միջմկանային ներարկումներ, կարող են նշանակվել նաև Մորֆին և Ատրոպին կամ Ֆենտալին:
Նաև պարտադիր քայլ է ստերիլ ոճավորման պատրաստումը։ Դրա իրականացման համար անհրաժեշտ են անձեռոցիկներ (ինչպես մեծ, այնպես էլ փոքր), ստերիլ ռետինե ձեռնոցներ, շղարշ գնդիկներ, ասեղներ, ներարկիչներ, կաթետերներ, երկու պինցետ և երկու բաժակ անզգայացնող լուծույթների համար: Կարևոր է նաև պատրաստել այն ամենը, ինչ անհրաժեշտ է, որպեսզի հնարավոր լինի վերացնել հնարավոր բարդությունները։ Նման անզգայացման դեպքում չի կարելի բացառել շրջանառու և շնչառական համակարգերի լուրջ անսարքությունների հավանականությունը։
Նախապես պատրաստված են 2 ներարկիչներ, որոնցից մեկը պետք է լինի 5 մլ, իսկ մյուսը՝ 10 մլ։ Նաև բուժանձնակազմը պատրաստում է 4 ասեղ, որոնցից 2-ն անհրաժեշտ են մաշկի այն հատվածի անզգայացման համար, որտեղ կատարվելու է հիմնական ներարկումը։ Անզգայացնող միջոց ներարկելու և կաթետեր անցկացնելու համար անհրաժեշտ է ևս մեկը, իսկ վերջինը՝ անզգայացնող դեղամիջոց ընդունելու համար։ներարկիչ.
Անզգայացման կիրառում
Ողնաշարային և էպիդուրալ անզգայացումը կատարվում է կողքի նստած կամ պառկած հիվանդին։ Որպես կանոն, վերջին դիրքն օգտագործվում է շատ ավելի հաճախ։ Այս դեպքում հիվանդը պետք է հնարավորինս ծռի մեջքը, ազդրերը ձգի դեպի ստամոքսը և գլուխը սեղմի կրծքավանդակին։
Ներարկման հատվածի մաշկը խնամքով մշակվում է և երեսպատվում ստերիլ անձեռոցիկներով: Դա արվում է այնպես, ինչպես վիրահատությունից առաջ։ Պունկցիայի պլանավորված վայրում մաշկը անզգայացվում է: Բացի այդ, ասեղի մաշկով անցումը հեշտացնելու համար խորհուրդ է տրվում նեղ մատանիով փոքր ծակել։
Մասնագետները առանձնացնում են երկու մեթոդ, թե ինչպես կարելի է էպիդուրալ ողնաշարի տարածություն մուտք գործել՝ միջին և պարամեդիալ: Սկզբում ասեղը տեղադրվում է առանցքային պրոցեսների միջև ընկած բացը: Մաշկի և ճարպային հյուսվածքի միջով անցնելուց հետո այն հենվում է նախ վերծակ, իսկ հետո միջողնային կապանի վրա։ Ավելի հին հիվանդների մոտ դրանք կարող են կալցիֆիկացվել, ինչը շատ ավելի դժվար է դարձնում ասեղի տեղադրումը:
Կողային կամ պարամեդիալ մեթոդը նախատեսում է, որ ներարկումը կատարվում է ողնաշարերի միջև գտնվող սահմանային հատվածում: Այն իրականացվում է սպինային պրոցեսներից 1, 5 կամ 2 սմ հեռավորության վրա գտնվող կետից։ Բայց այս մեթոդը կիրառվում է այն դեպքում, երբ հնարավոր չէ ծակել ջրանցքը միջին ճանապարհով։ Խորհուրդ է տրվում սկլերոտիկ կապաններով գեր հիվանդներին։
«էպիդուրալ»-ի առանձնահատկությունները
Պլանավորված վիրահատություններից առաջԱնեսթեզիոլոգ ունեցող հիվանդները որոշում են, թե ինչ տեսակի անզգայացում կկիրառվի: Սակայն շատ հիվանդներ ցանկանում են ինքնուրույն պարզել, թե ինչ է էպիդուրալ և էպիդուրալ անզգայացումը: Ո՞րն է այս մեթոդների տարբերությունը, հնարավոր չի լինի պարզել։ Ի վերջո, սրանք ցավազրկման միևնույն մեթոդի երկու անուն են, որոնց դեպքում անզգայացնող միջոցն աստիճանաբար օրգանիզմ է մտցվում կաթետերի միջոցով։
Բժիշկը պետք է իմանա պունկցիայի նրբությունները. Օրինակ, էպիդուրալ անզգայացում իրականացնելու համար ասեղը պետք է անցնի կապանային ֆլավումի միջով: Դրա համար մանդրինը հանում են և ներարկիչ են ամրացնում, որի մեջ կա նատրիումի քլորիդի լուծույթ, որպեսզի օդային պղպջակ մնա։ Երբ ասեղը մտնի կապան, օդային պղպջակը սեղմված կհայտնվի: Բայց այն ուղղվում է հենց ծայրը մտնում է էպիդուրալ տարածք:
Նաև անեսթեզիոլոգը պետք է տեղյակ լինի այլ մեթոդների մասին՝ ստուգելու ասեղի ճիշտ դիրքը: Այն, որ ամեն ինչ նորմալ է, վկայում է ասեղի մեջ ողնուղեղային հեղուկի բացակայությունը մանդրինով դրա անցանելիությունը ստուգելուց հետո։ Նաև համոզվեք, որ ներարկված ֆիզիոլոգիական լուծույթի փոքր քանակությունը հետ չի հոսում ասեղի միջով ներարկիչն անջատելուց հետո: Բայց սա ստուգման մեթոդների ամբողջական ցանկը չէ: Բժիշկը պետք է համապարփակ ախտորոշում իրականացնի, որպեսզի համոզվի, որ ասեղը ճիշտ է տեղադրված։
Էպիդուրալ անզգայացումը պահանջում է կաթետերի օգտագործում: Դրա ներդրումը, որպես կանոն, որևէ դժվարություն չի ներկայացնում։ Անթափանցելիության համար ընտրությունից և փորձարկումից հետո այն ասեղի միջոցով տեղափոխվում է էպիդուրալ տարածություն: Այնուհետևասեղը աստիճանաբար հեռացվում է, և կաթետերը ամրացվում՝ փակելով ելքի տեղը մանրէասպան պատվածքով կամ ստերիլ վիրակապով։
Օգտագործված դեղամիջոցներ
Էպիդուրալ անզգայացման ժամանակ հնարավոր բարդությունները նվազագույնի հասցնելու համար կարևոր է ընտրել անզգայացնող միջոցի ճիշտ չափաբաժինը և ճիշտ իրականացնել բուն պունկցիայի պրոցեդուրան: Անզգայացման համար օգտագործվում են անզգայացնող միջոցների մաքրված լուծույթներ, որոնք չեն պարունակում կոնսերվանտներ։
Որոշ դեպքերում Լիդոկաինը օգտագործվում է էպիդուրալ անզգայացման համար: Բայց նրանք նաև օգտագործում են այնպիսի դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են Ropivacaine, Bupivacaine: Բարձր որակավորում ունեցող փորձառու բժշկի հսկողության ներքո և ցուցումների դեպքում դրանց կարող են ավելացվել օփիատների հետ կապված դեղամիջոցներ: Դա կարող է լինել այնպիսի դեղամիջոցներ, ինչպիսիք են «Մորֆինը», «Պրոմեդոլը»: Բայց այդ միջոցների չափաբաժինը նվազագույն է: Այն նույնիսկ չի կարող համեմատվել ընդհանուր անզգայացման համար օգտագործվողի հետ:
Երբ անզգայացուցիչը ներարկվում է էպիդուրալ շրջան, վերջինս դրա միջով տարածվում է տարբեր ուղղություններով։ Այն անցնում է վերև, ներքև և պարաողնաշարային հյուսվածքի միջողային կողային անցքերով: Միևնույն ժամանակ, պարզելիս, թե որն է Dikain-ի կոնցենտրացիան էպիդուրալ անզգայացման համար, պետք է հիշել, որ անզգայացման տարածքը կախված կլինի լուծույթի քանակից, ընդունման ինտենսիվությունից և դեղաքանակից: Բացի վերը նշվածից, նրանք կարող են օգտագործել նաև «Xikain», «Trimekain», «Markain» միջոցները։ Ամբողջական անզգայացման համար կարելի է օգտագործել այս անզգայացնող միջոցների մոտ 25-30 մլ լուծույթներ։ Բայց այս թիվըհամարվում է առավելագույնը։
Անհրաժեշտ սահմանափակումներ
Չնայած այն հանգամանքին, որ էպիդուրալ անզգայացումը համարվում է ամենաանվտանգներից մեկը, այնուամենայնիվ այն ունի հակացուցումներ։ Դրանք ներառում են՝
- տուբերկուլյոզային սպոնդիլիտ;
- թարախակալներ մեջքի վրա;
- տրավմատիկ շոկ;
- կենտրոնական նյարդային համակարգի օրգանական վնասվածքներ;
- ողնաշարի բարդ դեֆորմացիաներ, նրա հիվանդությունները և պաթոլոգիական վնասվածքները;
- աղիքային խանգարում;
- սրտանոթային կոլապս՝ առաջացած պերիտոնիտով;
- հիվանդի ընդհանուր ծանր վիճակ;
- սրտի դեկոմպենսացիա;
- երեխաների տարիք;
- գերզգայունություն անզգայացնող բաղադրիչների նկատմամբ;
- մարմնի հյուծում.
Հնարավոր խնդիրներ
Բայց մի մոռացեք, որ էպիդուրալ անզգայացումը միշտ չէ, որ ցավազուրկ է և անհետևանք։ Հակացուցումները, առաջացող բարդությունները պետք է պարզաբանվեն նախքան վիրահատական սեղան գնալը։
Պետք է հասկանալ, որ նման անզգայացման իրականացման տեխնիկան բարդ է, ուստի բժշկի որակավորումը վճռորոշ է։ Ամենավտանգավորը ողնաշարի կամ էպիդուրալ անզգայացումից հետո խորը կոլապսի առաջացումն է։ Ամենից հաճախ այս պայմանը տեղի է ունենում, երբ վնասված է մորթի մայրը: Սրա պատճառով առաջանում է սիմպաթիկ ներվայնացման շրջափակում, ինչի հետևանքով նվազում է անոթային տոնուսը և զարգանում է ծանր հիպոթենզիա։ Այնուամենայնիվ, այս վիճակը կարող է զարգանալ նաև ճիշտ կատարման դեպքում:անզգայացում այն դեպքերում, երբ ներարկվում է անզգայացնող միջոցի մեծ մասը՝ հաշվի առնելով լայն տարածքի անզգայացումը:
Բայց խնդիրներ կարող են զարգանալ հետվիրահատական շրջանում։ Դրանք ներառում են՝
- ողնուղեղի ջրանցքում բորբոքային թարախային գործընթացի սկիզբ (պատճառը, որպես կանոն, հակասեպտիկների կանոնների խախտումն է);
- գլխացավ և անհանգստություն մեջքի հատվածում;
- ստորին վերջույթների, կոնքի օրգանների պարեզ (կարող է զարգանալ ասեղով ողնուղեղի արմատների վնասման պատճառով):
Եթե հիվանդներին անզգայացնում են «Մորֆին» օգտագործմամբ, ապա նրանք պետք է ավելի ուշադիր վերահսկվեն: Իրոք, երբեմն նման էպիդուրալ անզգայացումը հանգեցնում է շնչառական դեպրեսիայի: Այս մեթոդի օգտագործման հատուկ հակացուցումներ չկան: Բայց հարկ է հիշել, որ շնչառական դեպրեսիայի վտանգը մեծանում է մորֆինի չափաբաժինների ավելացման հետ:
Ողնաշարային անզգայացման առանձնահատկությունները
Չնայած նմանություններին, կան էական տարբերություններ էպիդուրալ և ողնաշարային անզգայացման միջև: Օրինակ, ասեղի դիրքը ligamentum flavum-ից հետո այնքան էլ կարևոր չէ։ Հենց որ ասեղն անցնում է մաշկային միջով, բժիշկը զգում է ասեղի ձախողման զգացում: Այս տեսակի անզգայացմամբ կաթետերը տեղադրված չէ։
Պունկցիա կատարելիս անհրաժեշտ է ապահովել, որ ասեղը շատ հեռու չգնա և չվնասի ողնուղեղի արմատները։ Այն, որ ծայրը արդեն մտել է ենթապարախնոիդային տարածություն, կարելի է հաստատել, եթե մանդրինը հեռացվի։ Այս դեպքում գլխուղեղի հեղուկը կսկսի առանձնանալ ասեղից:հեղուկ. Եթե այն գալիս է ընդհատումներով կամ անբավարար քանակությամբ, ապա պետք է մի փոքր փոխել իր դիրքը՝ պտտվելով։ Ասեղի ճիշտ տեղադրումից հետո նրանք սկսում են ներմուծել անալգիզացնող նյութեր: Դրանց դեղաչափը ավելի քիչ է, քան էպիդուրալ անզգայացման դեպքում:
