Կենտրոնական երակային կաթետեր (CVC) չի պահանջվում կայուն շրջանառություն ունեցող արթուն հիվանդների և բարձր օսմոլարության լուծույթներ չստացող հիվանդների մոտ: Նման կաթետեր տեղադրելուց առաջ անհրաժեշտ է կշռել բոլոր հնարավոր բարդությունները և ռիսկերը։ Այս հոդվածում մենք կանդրադառնանք, թե ինչպես է կատարվում կենտրոնական երակային կատետերիզացումը:
Ընտրեք տեղադրման վայրը
Կաթետերի (պունկցիա) տեղն ընտրելիս առաջին հերթին հաշվի է առնվում բուժաշխատողի փորձը։ Երբեմն հաշվի են առնվում վիրաբուժական միջամտության տեսակը, վնասի բնույթն ու անատոմիական առանձնահատկությունները։ Մասնավորապես, արական սեռի հիվանդների համար կաթետեր են տեղադրում ենթակլավյան երակում (քանի որ նրանք մորուք ունեն): Եթե հիվանդը ունի բարձր ներգանգային ճնշում, կաթետեր մի տեղադրեք պարանոցային երակում, քանի որ դա կարող է խանգարել արյան արտահոսքին:
Այլընտրանքային պունկցիայի վայրերն են ձեռքերի առանցքային, միջային և կողային սաֆենոզ երակները, որոնք նույնպեսհնարավոր է կենտրոնական կաթետերի տեղադրում. PICC կաթետերը հատուկ կատեգորիայի մեջ են: Դրանք տեղադրվում են ուսի երակում՝ ուլտրաձայնային հսկողության ներքո և կարող են չփոխվել մի քանի ամիս՝ իրականում ներկայացնելով պորտի այլընտրանքային տարբերակը։ Հատուկ տեսակի բարդություններ են թրոմբոզը և թրոմբոֆլեբիտը։
Ցուցումներ
Կենտրոնական երակային կատետերիզացումն իրականացվում է հետևյալ ցուցումների համաձայն՝
- Անհրաժեշտ է հիվանդին ներարկել հիպերոսմոլային լուծույթներ (ավելի քան 600 մոսմ/լ):
- Հեմոդինամիկ մոնիտորինգ - կենտրոնական երակային ճնշման (CVP) չափում, PICCO հեմոդինամիկ մոնիտորինգ: Միայն CVP-ի չափումը կաթետերի տեղադրման ցուցում չէ, քանի որ չափումները ճշգրիտ արդյունք չեն տալիս:
- Արյան մեջ ածխածնի երկօքսիդի հագեցվածության մակարդակի չափում (առանձին դեպքերում):
- Կատեխոլամինների և այլ երակային գրգռիչների օգտագործում:
- Երկարատև, ավելի քան 10 օր, ինֆուզիոն բուժում։
- Երակային դիալիզ կամ երակային հեմոֆիլտրացիա։
- Հեղուկային թերապիայի նշանակում ծայրամասային երակների վատ վիճակի համար:
Հակացուցումներ
Կաթետերի տեղադրման հակացուցումներն են՝
- վարակիչ ախտահարում պունկցիայի տարածքում։
- Երակի թրոմբոզ, որում նախատեսվում է տեղադրել կաթետեր։
- կոագուլյացիայի խանգարում (վիճակը համակարգային անբավարարությունից հետո, հակակոագուլյացիա): Այս դեպքում հնարավոր է կաթետեր տեղադրել ձեռքերի կամ ազդրի ծայրամասային երակներում։
Կայքի ընտրություն և նախազգուշական միջոցներ
Կենտրոնական երակի կատետերիզացումից առաջ անհրաժեշտ է դիտարկել որոշկանոններ:
- Նախազգուշական միջոցներ՝ օգտագործեք ստերիլ ձեռնոցներ, դիմակ, գլխարկ, ստերիլ խալաթ և անձեռոցիկներ, հատուկ ուշադրություն պետք է դարձնել մաշկի ախտահանմանը։
- Հիվանդի կեցվածքը. գլխի ներքեւ դիրքը լավագույն տարբերակն է, քանի որ դա հեշտացնում է կաթետերի տեղադրումը պարանոցային և ենթկլավիական երակների մեջ: Այն նաև նվազեցնում է թոքային էմբոլիայի զարգացման ռիսկը։ Այնուամենայնիվ, պետք է հիշել, որ մարմնի նման դիրքը կարող է հրահրել ներգանգային ճնշման բարձրացում: Սելդինգերի կենտրոնական երակային կաթետերի հավաքածուի համար տես ստորև:
սահմանափակումներ
Պունկցիայի վայրի ընտրությունը ընթացակարգի կարևոր քայլ է և ենթակա է հետևյալ սահմանափակումների.
- Անատոմիական հատկանիշներով կողմնորոշման մեթոդի այլընտրանք է պարանոցային և ենթկլավյան երակների պունկցիան 1/3 հսկողության ներքո: Այս մեթոդը պատկերացնում է անատոմիական առանձնահատկությունները և նվազեցնում է այնպիսի բարդությունների ռիսկը, ինչպիսիք են կաթետերի անկանոն դիրքը կամ սխալ պունկցիան (հեմատոմայով):
- Տեղական անզգայացում. Եթե հիվանդը գիտակցության մեջ է, ապա մինչև պրոցեդուրան նրան տրվում է թեթև անզգայացում, որոշ դեպքերում թեթև sedation՝ միդազոլամի ներարկումով:
- Երակային պունկցիա. Եթե խոսքը արտաքին, առաջային կամ ներքին պարանոցային երակի մասին է, ապա պունկցիան կատարվում է աղի լուծույթով կիսով չափ լցված ներարկիչով։ CVC-ն այս դեպքում ստեղծվում է Սելդինգերի մեթոդով: Եթե պետք է տեղադրվի ենթակլավիական երակ, j-հաղորդալարն ուղղորդվում է դեպի ներքև: Կաթետերը 3-4-ին էսանտիմետր կլավիկուլի տակ՝ պարասթերնալ գծից աջ: Անհրաժեշտ է էլեկտրասրտագրության պարամետրերի մշտական մոնիտորինգ, քանի որ կաթետերի չափազանց խորը տեղադրումը կարող է խանգարել սրտի ռիթմը: Երեխաների կենտրոնական երակային կատետերիզացման հավաքածուն կօգնի դրան:
- Ձգտման թեստ. Կաթետերը տեղադրելուց հետո ներարկիչը հանվում է` հասկանալու համար, թե արդյոք զարկերակային կամ երակային արյուն է գալիս պունկցիայի վայրից: Կասկածի դեպքում արյունը վերցվում է անալիզի համար։ Եթե ասպիրացիան տեղի է ունենում ազատ, ապա տեղադրված կաթետերը կարող է օգտագործվել ինֆուզիոն թերապիայի համար։ Անհրաժեշտ է ռենտգենի միջոցով ստուգել տեղադրված կաթետերի ճիշտությունը և միայն այն շտկել։
- Հիվանդի վիճակի մոնիտորինգ. Կաթետերի տեղադրումից անմիջապես հետո հիվանդը պահանջում է ինտենսիվ մոնիտորինգ՝ առաջացած բարդությունները ժամանակին հայտնաբերելու համար, որոնք կարող են լինել պնևմոթորաքս։
- ՑՎԿ. Տեղադրված յուրաքանչյուր կաթետեր պետք է նշվի հատուկ ժամանակացույցի վրա՝ նշելով կաթետերի ամսաթիվը, տեղը և տեսակը: Առանց ասեպտիկ պայմանների շտապ կաթետերի տեղադրման դեպքում այն պետք է հեռացնել և ուղարկել վերլուծության որքան հնարավոր է շուտ: Սելդինգերի կենտրոնական երակային կաթետերի հավաքածուն ամենահայտնին է:
Կաթետերի խնամք
Համակարգի անջատումից և շահարկումից պետք է խուսափել: Կաթետերի ոլորումները և հակասանիտարական վիճակը անընդունելի են։ Համակարգը ամրացված է այնպես, որ ծակող հատվածում տեղաշարժեր չլինեն։ Բարդությունների զարգացումը և դրանց առաջացման վտանգը պետք էստուգվում է ամեն օր: Լավագույն տարբերակը կաթետերի տեղադրման վայրում թափանցիկ վիրակապ դնելն է: Կենտրոնական երակային կատետերիզացիայի ժամանակ համակարգային կամ տեղային վարակի դեպքում կաթետերը ենթակա է շտապ հեռացման։
Հիգիենայի ստանդարտներ
Կաթետերի հրատապ հեռացումից խուսափելու համար անհրաժեշտ է դրա տեղադրման ընթացքում հիգիենիկ չափանիշների խստիվ պահպանում և ասեպսիս: Եթե CVC-ն տեղադրվել է վթարի վայրում, ապա այն հեռացվում է հիվանդին հիվանդանոց տեղափոխելուց հետո: Անհրաժեշտ է բացառել կատետերի հետ ցանկացած անհարկի մանիպուլյացիա և պահպանել ասեպսիայի կանոնները արյուն ընդունելու և ներարկումների ժամանակ։ Կաթետերի անջատումը ինֆուզիոն հավաքածուից պահանջում է CVC ձեռքի սարքի ախտահանում հատուկ լուծույթով: Կարևոր է օգտագործել ստերիլ մեկանգամյա օգտագործման վիրակապեր և խցաններ եռակողմ խցիկի համար, նվազագույնի հասցնել թիթեղների և միացումների քանակը և խստորեն վերահսկել արյան սպիտակուցի, լեյկոցիտների և ֆիբրինոգենի մակարդակը՝ վարակից խուսափելու համար:
Այս բոլոր կանոններին հետևելով՝ դուք չեք կարող հաճախակի փոխել կաթետերը։ CVC-ի հեռացումից հետո ներարկիչն ուղարկվում է հատուկ հետազոտության, նույնիսկ եթե վարակի ախտանիշներ չկան:
Փոխարինում
Կենտրոնական երակային կատետերիզացման համար ասեղի մնալու տևողությունը չի կարգավորվում, դա կախված է վարակների նկատմամբ հիվանդի զգայունությունից և CVC-ի ներդրմանը օրգանիզմի արձագանքից: Եթե կաթետերը տեղադրվում է ծայրամասային երակում, ապա փոխարինումը անհրաժեշտ է 2-3 օրը մեկ։ Եթե տեղադրվում է կենտրոնական երակում, կաթետերը հանվում է ս sepsis-ի կամ ջերմության առաջին ախտանշանների ժամանակ: Ստերիլ պայմաններում հանված ներարկիչը ուղարկվում էմանրէաբանական հետազոտություն. Եթե CVC-ի փոխարինման անհրաժեշտությունը առաջանում է առաջին 48 ժամվա ընթացքում, և ծակման կետում գրգռվածություն կամ վարակի նշաններ չկան, ապա Սելդինգերի մեթոդով տեղադրվում է նոր կաթետեր: Դիտարկելով ասեպսիսի բոլոր պահանջները՝ կաթետերը մի քանի սանտիմետր հետ են քաշում, որպեսզի այն ներարկիչի հետ միասին դեռ մնա անոթում, և միայն դրանից հետո ներարկիչը հանվի։ Ձեռնոցները փոխելուց հետո ուղեցույցը տեղադրվում է լույսի մեջ, և կաթետերը հանվում է: Այնուհետև տեղադրվում և ամրացվում է նոր կաթետեր։
Հնարավոր բարդություններ
Պրոցեդուրայից հետո հնարավոր են հետևյալ բարդությունները՝
- Պնևմոթորաքս.
- Հեմատոմա, հեմոմեդիաստինում, հեմոթորաքս։
- Զարկերակային պունկցիա՝ արյան անոթների ամբողջականության վնասման վտանգով։ Հեմատոմաներ և արյունահոսություն, կեղծ անևրիզմա, ինսուլտ, զարկերակային ֆիստուլներ և Հորների համախտանիշ։
- Թոքային էմբոլիա.
- Լիմֆյան անոթների ծակում քիլոմեդիաստինով և քիլոթորաքսով։
- Կաթետերի սխալ դիրքը երակում. Ինֆուզոթորաքս, կաթետեր պլևրալ խոռոչում կամ աջ կողմում գտնվող փորոքի կամ ատրիումի չափազանց խորը, կամ CCV-ի սխալ ուղղորդում:
- Վնասվածք բրախիալ կամ արգանդի վզիկի, ֆրենիկ կամ թափառող նյարդի, աստղային գանգլիոնի վնասվածք։
- Սեպսիս և կաթետերի վարակ։
- Երակային թրոմբոզ.
- Սրտի անկանոն ռիթմ Սելդինգերի կենտրոնական երակային կաթետերի առաջխաղացման ժամանակ:
Կենտրոնական ցուցահանդեսային կենտրոնի տեղադրում
Կենտրոնական երակային կաթետեր տեղադրելու երեք հիմնական եղանակ կատարածք:
- Ենթկլավյան երակ.
- Ջգուլյար ներքին երակ.
- Ֆեմուրալ երակ.
Որակավորված տեխնիկը պետք է կարողանա կաթետեր տեղադրել նշված երակներից առնվազն երկուսում: Կենտրոնական երակների կաթետերիզացման ժամանակ հատկապես կարևոր է ուլտրաձայնային ուղղորդումը: Սա կօգնի տեղայնացնել երակը և բացահայտել դրա հետ կապված կառույցները: Հետևաբար, կարևոր է հնարավորության դեպքում օգտագործել ուլտրաձայնային սարքը:
Կենտրոնական երակային կատետերիզացման հավաքածուի ստերիլությունը առաջնային նշանակություն ունի վարակի ռիսկը նվազագույնի հասցնելու համար: Մաշկը պետք է մշակվի հատուկ հակասեպտիկներով, ներարկման տեղը պետք է ծածկված լինի ստերիլ անձեռոցիկներով։ Խստորեն պահանջվում են ստերիլ զգեստներ և ձեռնոցներ:
Հիվանդի գլուխը իջնում է, ինչը թույլ է տալիս լրացնել կենտրոնական երակները՝ մեծացնելով դրանց ծավալը։ Այս դիրքը հեշտացնում է կատետերիզացման գործընթացը՝ նվազագույնի հասցնելով թոքային էմբոլիայի ռիսկը հենց պրոցեդուրաների ընթացքում:
Ներքին պարանոցային երակն առավել հաճախ օգտագործվում է կենտրոնական երակային կաթետեր տեղադրելու համար: Այս տեսակի հասանելիությամբ պնևմոթորաքսի վտանգը նվազում է (համեմատ ենթկլավիական կատետերիզացման հետ): Բացի այդ, արյունահոսության դեպքում այն դադարեցվում է՝ սեղմելով երակը կոմպրեսիոն հեմոստազի միջոցով։ Այնուամենայնիվ, այս տեսակի կաթետերը հիվանդի համար անհարմար է և կարող է տեղից հեռացնել ժամանակավոր սրտի ռիթմավարի լարերը:
Արձանագրային գործողություններ
Կենտրոնական երակային կատետերիզացման արձանագրությունը ներառում է հետևյալ քայլերը՝
- Ամենաօպտիմալը կատետերիզացման համար Սելդինգերի ասեղի օգտագործումն է (ներածություն հաղորդիչի երկայնքով): Ծայրամասային կաթետերների տեղադրումն ավելի դժվար է:
- Ներարկումից առաջ անհրաժեշտ է մաշկը և մանրաթելն անզգայացնել լիդոկաինով (1-2% լուծույթ):
- Ասեղը դրվում է նատրիումի քլորիդի լուծույթով ներարկիչի վրա։
- Հաղորդավարը գտնվում է ստերիլ տեղում՝ ազատ մուտքի համար։
- Մաշկի վրա կտրվածք է արվում փոքր scalpel-ով։ Սա արվում է կաննուլայի տեղադրումը հեշտացնելու համար:
- Հաջորդը, դուք պետք է շարժեք ասեղը առաջ՝ քաշելով մխոցը՝ բացասական ճնշումը պահպանելու համար:
- Եթե հնարավոր չէր երակ մտնել, ապա պետք է դանդաղ քաշեք ասեղը՝ շարունակելով պահպանել բացասական ճնշումը ներարկիչում: Կան երակային պունկցիայի դեպքեր: Այս դեպքում ասեղը վեր քաշելը օգնում է։
- Եթե կաթետերի տեղադրման փորձը ձախողվում է, ասեղը լվացվում է, որպեսզի հեռացնեն լույսը փակող մասնիկները: Այնուհետև վերագնահատվում է երակների գտնվելու վայրը և որոշվում է կաթետերի ներդրման նոր մարտավարություն:
- Հենց ասեղը մտնում է երակը և արյունը մտնում է ներարկիչ, անհրաժեշտ է ասեղը մի փոքր ետ կամ առաջ շարժել, որպեսզի արյունը հարթ հոսի։
- Աջակցելով ասեղին մի ձեռքով, հանեք ներարկիչը:
- Այնուհետև տեղադրվում է ճկուն մետաղալար ուղեցույց: Այն անցնում է ասեղի տաղավարի մեջ նվազագույն հնարավոր դիմադրությամբ։ Դուք կարող եք մի փոքր հեշտացնել այս պրոցեդուրան՝ փոխելով թեքության անկյունը:
- Եթե հաղորդիչը շարժելիս դիմադրությունը բավականաչափ ուժեղ է,ասեղի դիրքը պետք է ստուգվի արյուն ներծծելու միջոցով։
- Հենց որ ուղեցույցի ավելի մեծ կեսը մտցվի երակի մեջ, ասեղը պետք է հանվի և դիլատորով կաթետերը տեղադրվի ուղեցույցի վրա:
- Պատյանը չպետք է առաջ քաշվի այնքան ժամանակ, քանի դեռ մի փոքր երկարությամբ ուղեցույցը դուրս չի գա լայնացնողի հեռավոր ծայրից և ամուր ամրացված լինի:
- Եթե կա CVC տեղադրման դիմադրություն, կտրվածքը կարող է մեծացվել: Եթե խորը շերտերում դիմադրություն կա, ապա կարող եք նախ տեղադրել փոքր տրամագծով ընդլայնիչ՝ անցումը բացելու համար:
- Կաթետերն ամբողջությամբ տեղադրվելուց հետո դիլատորը հանվում է և CVC-ն ամրացվում է թափանցիկ վիրակապով և կապանքով:
- Վերջում կատարվում է ռենտգեն հետազոտություն՝ կաթետերի դիրքը վերահսկելու համար։ Առանց բարդությունների տեղադրման դեպքում կաթետերը կարող է անմիջապես օգտագործվել առանց լրացուցիչ հսկողության:
Մուտք դեպի ենթկլավյան երակ
Կաթետերի տեղադրումը ենթկլավիական երակում օգտագործվում է այն դեպքում, երբ հիվանդի պարանոցը հասանելի չէ: Դա հնարավոր է սրտի կանգի դեպքում: Այս վայրում տեղադրված կաթետերը գտնվում է կրծքավանդակի ճակատային մասում, հարմար է դրանով աշխատել, հիվանդին անհարմարություն չի պատճառում։ Այս տեսակի մուտքի թերությունները պնևմոթորաքսի զարգացման բարձր ռիսկն են և անոթը վնասվելու դեպքում սեղմելու անկարողությունը: Եթե հնարավոր չեղավ կաթետեր տեղադրել մի կողմից, ապա չպետք է անմիջապես փորձեք տեղադրել այն մյուս կողմից, քանի որ դա կտրուկ մեծացնում է պնևմոթորաքսի զարգացման ռիսկը։
Կաթետերի տեղադրումը ներառում է հետևյալըգործողություններ՝
- Կլավիկուլի կլորացված եզրի վերին մասում մի կետ կա միջնագծի մեկ երրորդի և կողայինի երկու երրորդի միջև:
- Ներարկման վայրը գտնվում է այս կետից 2 սանտիմետր ցածր:
- Հաջորդը կատարվում է անզգայացում, և ինչպես պունկցիայի վայրը, այնպես էլ սկզբնական կետի շրջակայքը անզգայացվում են:
- Կաթետերացման ասեղը տեղադրվում է այնպես, ինչպես անզգայացումը:
- Հենց ասեղի ծայրը հայտնվի վզնոսկրի տակ, անհրաժեշտ է այն շրջել դեպի կրծոսկրի պարանոցային կտրվածքի ստորին կետը։
Անդրոսկրային զարկերակի միջոցով հասանելիությունը հատկապես հաճախ օգտագործվում է արտակարգ իրավիճակներում, քանի որ այն օգնում է ներթափանցել մեծ երակ հետագա մանիպուլյացիաների համար: Բացի այդ, այս տեսակի հասանելիությամբ հեշտ է դադարեցնել արյունահոսությունը՝ սեղմելով երակը: Այս մուտքը թույլ է տալիս տեղադրել ժամանակավոր սրտի ռիթմավար: Այս տեսակի կատետերիզացիայի հիմնական բարդությունը վարակվելու բարձր ռիսկն է և հիվանդի պահանջվող անշարժությունը:
Ինչպե՞ս է տեղադրվում կաթետերը:
Կաթետերը տեղադրվում է հետևյալ կերպ.
- Հիվանդը գտնվում է հորիզոնական դիրքում. Ոտքը շրջվում է և շարժվում դեպի կողքը։
- Աճուկների հատվածը սափրվում է, մաշկը բուժվում է հակասեպտիկով և ծածկվում ստերիլ անձեռոցիկներով։
- Ֆեմուրալ զարկերակը շոշափելի է ոտքի հիմքի ծալքից:
- Անզգայացրեք այն հատվածը, որտեղ տեղադրված է կաթետերը:
- Ասեղը տեղադրվում է 30-45 աստիճան անկյան տակ։
- Երակը սովորաբար գտնվում է մոտ 4 սմ խորության վրա:
Կենտրոնական երակային կատետերիզացումը բարդ և վտանգավոր բժշկական պրոցեդուրա է:մանիպուլյացիա. Այն պետք է իրականացնի միայն փորձառու և որակավորված մասնագետը, քանի որ այս դեպքում սխալը կարող է արժենալ հիվանդի կյանքն ու առողջությունը։
Ի՞նչ կա երկալիքային կենտրոնական երակների կատետերիզացիայի հավաքածուում:
Ներառում է ստերիլ (մեկանգամյա օգտագործման) ներդիրների հավաքածուներ - պորտային խցիկ, պորտային կաթետեր, բարակ պատերով ասեղ, 10 սմ ներարկիչ3, երկու կողպեք, ուղեցույց փափուկ J- ծայրով արձակել, երկու Huber ասեղ առանց կաթետերի, երակների բարձրացնող, մեկ Huber ասեղ ամրացնող թեւերով և կցված կաթետերով, bougie dilator, tuneler, split sheath:
Կենտրոնական երակների հավաքածու
Հավաքածուն նախատեսված է Սելդինգերի մեթոդով վերին երակային խոռոչի կատետերիզացման համար: Կարող է պահանջվել դեղամիջոցի երկարատև ընդունում, պարենտերալ սնուցում, արյան ճնշման ինվազիվ մոնիտորինգ:
Հանրահայտ «Certofix» կենտրոնական երակների կատետերիզացման հավաքածու.
Որպես հավաքածուի մաս կարող եք տեսնել՝
- Պոլիուրեթանային ռադիոթափանցիկ կաթետեր երկարացումով և սեղմակով։
- Seldinger ասեղ (ներածող).
- Ուղիղ նեյլոնե հաղորդիչ.
- Դիլատոր (ընդլայնող).
- Հավելյալ ամրացում՝ հիվանդի մաշկին ամրացնելու համար։
- Խցան ներարկման թաղանթով։
- Շարժական սեղմիչ.
Certofix հավաքածուն կենտրոնական երակային կատետերիզացման համար առավել հաճախ օգտագործվում է:
