Կոդավորված որպես K21 ICD 10-ում, ԳԷՌԴ-ը պաթոլոգիական վիճակ է, երբ ստամոքսի նյութերը մտնում են կերակրափող: Վիճակը ֆիքսվում է բավականին հաճախ, պարբերաբար կրկնվում է, առաջանում է ինքնաբերաբար։ Պաթոլոգիան քրոնիկ է։
Ընդհանուր տեղեկություններ
ICD-ում հայտնի է որպես K21, GERD-ը բավականին երկար պաշտոնական անվան հապավումն է՝ գաստրոէզոֆագեալ ռեֆլյուքս հիվանդություն: Պաթոլոգիական վիճակը բնութագրվում է ռեմիսիաների կանոնավոր փոփոխությամբ, սրացումներով։ Պաթոգենեզը պայմանավորված է ռեֆլյուքսով. հենց այս տերմինն է վերաբերում ստամոքսի պարունակության մուտքը կերակրափող:
Ռեֆլյուքսի հաճախակի կրկնությունը հրահրում է կերակրափողի լորձաթաղանթների ամբողջականության և ֆունկցիոնալության խախտում։ Դա պայմանավորված է տասներկումատնյա աղիքի պարունակության քիմիական ակտիվությամբ: Եթե ICD կոդը K21 (GERD) նշված է հիվանդի քարտում, ապա մեծ է հավանականությունը, որ պաթոլոգիական վիճակն առավել ուժեղ է ազդում կերակրափողի ստորին հատվածի վրա: Լորձաթաղանթների ամբողջականության քրոնիկ խախտումը ուղեկցվում է շարժունակության խնդիրներով, ստամոքսի տարհանման գործառույթի ձախողմամբ: Այս երեւույթները ուղեկցվում ենբավականին բնորոշ ախտանշաններ, որոնք բավական տհաճ են բժշկին առանց ժամադրությունը հետաձգելու համար։
Նյուանսներ և առանձնահատկություններ
GERD կոդը ICD 10 - K21-ում: Հենց նա է նշված հիվանդի քարտում, եթե ախտորոշումը հաստատված է։ Դուք կարող եք կասկածել GERD-ին հատուկ ախտանիշներով, որոնք հայտնվում են մարսողական համակարգում: Այս պաթոլոգիական վիճակի ախտանիշաբանությունը միշտ չէ, որ ցույց է տալիս կերակրափողը կազմող օրգանական հյուսվածքների կառուցվածքի վերափոխումը: ԳԷՀ-ին բնորոշ են մի շարք ախտանշաններ՝ անկախ հիվանդության ընթացքի փուլից, ձևից և նրբություններից։ Այս դեպքում հիվանդության դրսեւորումների ծանրության աստիճանը տարբերվում է դեպքից դեպք։ Հաճախ ախտանիշների ուժգնությունը թույլ է տալիս բավականին ճշգրիտ ենթադրել, թե որքան ուժեղ են կերակրափողը ծածկող լորձաթաղանթի հյուսվածքները հյուսվածաբանական այլասերում:
Տեսակներ և ձևեր
Բժշկության մեջ մշակվել է ռեֆլյուքս սորտերի դասակարգման համակարգ: GERD-ը ընդհանուր հասկացություն է, որի շրջանակներում առանձնացվում են առանձին կատեգորիաներ՝ ելնելով գործի յուրահատկություններից։ Բոլոր հիվանդներին խմբերի բաժանելու ամենահարմար համակարգը հիմնված է կերակրափողը ծածկող հյուսվածքների փոխակերպման մակարդակի առկայության գնահատման վրա։
Առաջին տեսակը ոչ էրոզիվ է: Նշանակման ժամանակ բժիշկը անպայման կբացատրի, թե ինչ հիվանդություն է դա՝ ԳԷՌ ոչ էրոզիվ տիպի։ Այն կգրանցվի հիվանդի աղյուսակում որպես NERD: Սա պաթոլոգիական վիճակ է, որն ուղեկցվում է կոնկրետ ախտանիշներով, մինչդեռ լորձաթաղանթների ամբողջականության խախտումները հնարավոր չէ հայտնաբերել։ Ախտորոշումը հաստատելու համար նշանակվում է էնդոսկոպիկ հետազոտություն։
Մյուս տեսակը էրոզիվ է: ժամընման պաթոլոգիա ախտանշանները նկատվում են կերակրափողի էրոզիայի, խոցերի, լորձաթաղանթների կառուցվածքի ընդգծված փոփոխությունների ֆոնին։.
Վերջապես կա հիվանդության մի ձև, որը կոչվում է Բարրետի կերակրափող: Այն համարվում է ամենադժվարը։
Ախտանիշների դասակարգում
Պարզելով ԳԷՀ-ի առանձնահատկությունները, ինչ հիվանդություն է այն, ինչ դրսեւորումներ ունի, հետևանքներ, ինչպես վարվել դրա հետ՝ գաստրոէնտերոլոգիայի ոլորտի մասնագետները կատարել են բազմաթիվ հետազոտություններ և գործնական աշխատանքներ։ Փորձի ընդհանրացման շրջանակներում կազմակերպվել է համաշխարհային կոնգրես։ Միջոցառման վայր է ընտրվել Մոնրեալը։ Հենց այնտեղ էլ առաջարկվեց հիվանդության բոլոր ախտանիշները բաժանել երեք տեսակի. Բացահայտվել են կերակրափողային և էքստրակերզոֆագալ ախտանիշների խմբեր. Առաջարկվող տարբերակը պարզվեց, որ ամենահարմարն էր բոլոր գոյություն ունեցողներից, քանի որ այն օգնեց բաշխել պաթոլոգիայի դրսևորումների ամբողջությունը՝ ելնելով գործի մակարդակից, ուժից, հոսքի տեսակից, ձևից և նրբություններից:
Պացիենտին բացատրելով, թե ինչ է ԳԷՀ-ը, ինչ ախտորոշում է դա, կոնկրետ դեպքում ինչ դրսևորումներ են օգնել պաթոլոգիայի կասկածմանը, բժիշկն անպայման ուշադրություն կդարձնի այրոցի առկայությանը և կերակրափողի նեղացմանը: հիվանդի բողոքները. Հաստատվել է, որ ԳԷՀ-ը կարող է մատնանշվել քթից, կոկորդի, կոկորդի բորբոքումով։ Երբեմն պաթոլոգիան դրսևորվում է որպես հազ, ասթմա, հեղուկ փորկապություն և ցավեր կրծոսկրում՝ դրա հետևում: Հիվանդության ախտանիշներից են կարիեսի հակումը, միջին ականջի բորբոքումների հաճախակի ռեցիդիվները։ Որոշ դեպքերում ԳԷՌ-ը կապված է ստամոքս-աղիքային տրակտի քաղցկեղային պրոցեսների հետ:
Հարցի արդիականությունը
Բժիշկները վաղուց են զբաղվել պարզաբանելով, թե դա ինչ է` ԳԷՌ: Ախտանիշները, բուժումը, հետևանքները, վտանգները, պաթոլոգիական վիճակի պատճառները ժամանակակից բժշկության հրատապ խնդիրն են։ Այս պաթոլոգիան առավել բնորոշ է զարգացած երկրներում ապրող մարդկանց համար. առաջացման հաճախականությունը շատ անգամ ավելի բարձր է, քան ցածր մակարդակի հասարակություններին բնորոշ հատկանիշը։
Որոշ ժամանակ առաջ գաստրոէնտերոլոգների համաշխարհային կոնգրեսներում, որպես ներկա իրավիճակի արտացոլման մաս, բժիշկները համաձայնեցին, որ անցած դարի ամենատարածված հիվանդությունը ստամոքսի խոցն է։ Ընթացիկ դարի համար ամենահրատապ խնդիրը ԳԷՌ-ն է: Սա մեզ ստիպում է հատուկ ուշադրություն դարձնել պաթոլոգիական վիճակի զարգացման պատճառների ու մեխանիզմների ուսումնասիրությանը։ Քանի որ հայտնի է, որ GERD-ը կարող է հրահրել բջիջների չարորակ դեգեներացիա, կարևոր է մշակել պաթոլոգիայի դեմ պայքարի նոր մեթոդներ, կանխարգելման, ժամանակին հայտնաբերելու և շտկելու ուղիներ։
Որտեղի՞ց եկան դժվարությունները:
Բժիշկները մանրամասն ուսումնասիրում են հիվանդության նրբությունները, դրա պատճառները, ախտանշանները և ԳԷԴ-ի բուժումը։ Ինչ է այն, որտեղից է այն գալիս, ինչպես է այն ձևավորվում, որոնք են հրահրող գործոնները. այս բոլոր ասպեկտները դեռ պարզվում են, թեև նույնիսկ այսօր գիտնականները զգալի գիտելիքներ ունեն պաթոլոգիայի մասին: Պարզվել է, որ GERD-ը կարող է հրահրվել կերակրափողի սփինտերի տոնուսի նվազմամբ և այս օրգանի՝ սննդի տարրերից ինքնուրույն մաքրվելու ունակության թուլացմամբ: Ռեֆլյուքսի ժամանակ կերակրափող մտնող ստամոքսի և աղիների պարունակությունը կտրականապես բացասական ազդեցություն ունի։
Որոշ դեպքերումնրանք սեփական փորձից սովորում են, թե ինչ է ԳԵՐԴ-ը, մարդիկ, որոնց կերակրափողի լորձաթաղանթը թուլանում է, կորցնում է ստամոքսից պատահաբար օրգան ներթափանցող նյութերի բացասական ազդեցությունը չեզոքացնելու ունակությունը: Հնարավոր է պաթոլոգիական վիճակի ձևավորում, եթե ստամոքսի դատարկվելու ունակությունը խախտվում է, որովայնի խոռոչում ճնշումը մեծանում է։
Գործոններ և վտանգներ
Դուք ավելի հավանական է, որ ինքներդ կիմանաք, թե ինչ է ԳԵՐԴ-ը, ինչպես է այն դրսևորվում և ինչ դժվարություններ է բերում, եթե մարդը պարբերաբար բախվում է սթրեսային գործոնների: Բացասական կողմն այն է, որ մարմնի հարկադիր դիրքն է օրական շատ ժամեր շարունակ, եթե պետք է անընդհատ առաջ թեքվել:
Հետազոտությունը ցույց է տվել, որ ԳԷՌ-ն ավելի հաճախ ախտորոշվում է ավելորդ քաշ ունեցող մարդկանց մոտ, ինչպես նաև այն մարդկանց մոտ, ովքեր հակված են ծխելուն: Երեխա ունենալու ժամանակահատվածի հետ կապված են որոշակի վտանգներ։ GERD-ը բնորոշ է նրանց, ում ճաշացանկում գերակշռում է ստամոքսի լորձաթաղանթի համար վտանգավոր սնունդը։ Սրանք տարբեր ապրանքներ են՝ սկսած շոկոլադից և ալկոհոլային խմիչքներից մինչև կծու ուտեստներ, բոված, թունդ սուրճ: Ինքնին մարդիկ, ովքեր ստիպված են դեղեր ընդունել, որոնք ազդում են արյան շրջանառության համակարգում դոֆամինի կոնցենտրացիայի վրա, կարող են պարզել, թե ինչ է ԳԵՐԴ-ը: Ֆենիլէթիլամինի փոխակերպման արտադրանքը, «Պերվիտին», «Ֆենամին» պատրաստուկները կարող են առաջացնել պաթոլոգիական վիճակ։
Իսկ ավելի մանրամասն?
Կերակրափողային սփինտերի թուլացումը, որը փակում է օրգանը ներքևից, ԳԷՀ-ի տարածված պատճառներից է։ Այս տարրի հիմնական խնդիրն է տարբերել կերակրափողը և ստամոքսը: Մկանային հյուսվածքը պետք է սերտորեն փակվի սննդի բոլուսի անմիջապես հետևում,կերակրափողից տեղափոխվել է ստամոքսի խոռոչ: Տարբեր պատճառներով հնարավոր է այս օղակի անփույթ փակումը։ Հենց նման երևույթի դեպքում մարդն ինքն է իմանում, թե ինչ է ԳԵՐԴ-ը։ Ստամոքսի խոռոչից ստացված սնունդը հնարավորություն է ստանում հետ ներթափանցել կերակրափող, խախտվում է լորձաթաղանթների ամբողջականությունն ու առողջությունը, սկսվում է բորբոքային գործընթացը։ Եթե ուսումնասիրությունները հաստատում են նախնական ախտորոշումը, ապա հիվանդին նշանակվում է էզոֆագիտի բուժում։
Օրգանի ստորին հատվածում գտնվող կերակրափողի սփինտերի անբավարար ֆունկցիոնալության զարգացումն առաջացնում է որովայնի խոռոչում ճնշման բարձրացում։ Սա հատկապես բնորոշ է ավելորդ քաշ ունեցող հիվանդների, ինչպես նաև երեխայի սպասող կանանց մոտ: GERD-ի ընտրացանկը ևս մեկ կարևոր ռիսկի գործոն է: Եթե սննդակարգը սխալ է, անհավասարակշռված, մարդը չի հետևում սննդակարգին, ձևավորվում են պաթոլոգիական վիճակին հարմար պայմաններ, թուլանում են օրգանիզմի պաշտպանունակությունը, սպառվում են ռեսուրսները։
Դրսևորումները և դրանց նրբությունները
Ինչպես երևում է ակնարկներից, Պաթոլոգիայով տառապող հիվանդների ԳԷՌԴ-ը դառնում է իսկական թեստ: Ամենից հաճախ մարդիկ բժշկի են դիմում այրոցի պատճառով՝ այս գանգատն ամենաբնորոշն է։ Տհաճ այրման սենսացիա տեղայնացված է կրծոսկրի հետևում, հատկապես ուժեղ սնվելուց անմիջապես հետո կամ գիշերային հանգստի ժամանակ: Այրոցը սրվում է, եթե գազավորված ջուր եք խմում, սպորտով եք զբաղվում, առաջ թեքվում։ Մարմնի այս դիրքով, ինչպես նաև հորիզոնական դիրքում, ձևավորվում են երկրաչափական պայմաններ, որոնք առաջացնում են ստամոքսի պարունակությունը.կերակրափողի խոռոչ։
ԳԷՌԴ-ը կարող է կասկածվել կուլ տալու ունակության խախտմամբ: Դա պայմանավորված է կերակրափողի սպազմերով: Սկզբում դժվարություններ են նկատվում պինդ սննդի կլանման հետ կապված՝ աստիճանաբար տարածվելով փափուկ սննդի վրա։ Քանի որ պայմանը զարգանում է, դիսֆագիան խնդիրներ է ստեղծում հեղուկի ընդունման հետ կապված: Որոշ դեպքերում ախտանշանները վկայում են բարդությունների՝ նորագոյացության զարգացման մասին։
Դեպքեր և կանխատեսումներ
Եթե ԳԷՀ-ի դրսևորումները նկատվում են մի քանի ամիս՝ շաբաթական երկու անգամից ավելի հաճախականությամբ, ապա պետք է այցելեք գաստրոէնտերոլոգի՝ վիճակը պարզաբանելու համար։ Հետազոտության շրջանակներում պարզվում է, թե որքան մեծ է կերակրափողի լորձաթաղանթի վնասը։ Դրա համար օգտագործվում է էնդոսկոպ: Ընդունված է բոլոր դեպքերը բաժանել դրականի և բացասականի։ Առաջինը ենթադրում է էզոֆագիտ, որի դեպքում օրգանի ստորին կեսում նկատվում է խոց և էրոզիա։ Բացասական ձևը չի ուղեկցվում էզոֆագիտով, տեսանելի վնասը հնարավոր չէ հայտնաբերել։
Հիվանդության երկարատև ընթացքը կարող է առաջացնել Բարեթի կերակրափողի ձևավորում։ Տերմինը վերաբերում է էպիթելային բջիջների կառուցվածքների մետապլազիայի վիճակին: Պաթոլոգիան համարվում է նախաքաղցկեղային վիճակ: Դրա հայտնաբերումը պահանջում է հատկապես պատասխանատու մոտեցում բուժման, ճիշտ սնվելու, ապրելակերպի փոփոխության հարցում, քանի որ մեծ է կերակրափողում չարորակ նորագոյացության հավանականությունը։
Ախտորոշում
Պետության պարզաբանումը պահանջում է ԳԷՀ-ի տեսակն ու տեսակը, պաթոլոգիայի ծանրության աստիճանի որոշումը։ Եթե կան բարդություններ, դրանք պետք է պարզաբանվեն ու գնահատվեն։ Նախնական ախտորոշումը ձևակերպվում է հիվանդի գանգատների և հիվանդության պատմության հիման վրա։ ԱխտորոշումGERD-ը ներառում է թեստավորում և գործիքային հետազոտություններ: Առաջին և հիմնական միջոցը գաստրոսկոպիան է։ Էնդոսկոպի միջոցով հետազոտվում է կերակրափողի լորձաթաղանթի վիճակը, բացահայտվում են նեղացած հատվածներ։ Ախտորոշումը հաստատելու համար կարող են վերցվել հյուսվածքների նմուշներ՝ հիստոլոգիական լաբորատոր հետազոտության համար։
ԳԷՀ-ի հայտնաբերված ձևի համար համարժեք կլինիկական առաջարկություններ ձևակերպելու համար անհրաժեշտ է կատարել մանոմետրիա: Տերմինը վերաբերում է այնպիսի հետազոտությանը, որի ընթացքում որոշվում են օրգանի ստորին գոտու կերակրափողային սփինտերի ճնշման ցուցանիշները։ Որպես վերլուծության մաս, հաստատեք աշխատանքի բացակայությունը կամ համապատասխան գործառույթը:
Շարունակական ուսուցում
Եթե կասկածում եք ԳԷՌԴ-ին, բժիշկը հիվանդին կուղարկի ռենտգեն հետազոտության: Նման պատկերը հատկապես կարևոր է, եթե առկա են դիսֆագիայի դրսևորումներ։ Հետազոտության շրջանակներում որոշվում են ուռուցքային պրոցեսները, ստրուկները։ Ճողվածքի առկայության դեպքում կարող եք ճշտել դրա առանձնահատկությունները և դիրքը։
24-ժամյա թթվայնության վերահսկումը ևս մեկ հետազոտություն է, որը պարտադիր է ԳԷՀ-ի կասկածելի դեպքում: Վերլուծությունն անհրաժեշտ է 24 ժամվա ընթացքում թթվայնության մակարդակը և ռեֆլյուքսների քանակը գնահատելու համար: Նույնիսկ եթե թթվայնությունը գտնվում է համապատասխան սահմաններում, նման ամենօրյա վերլուծությունը օգնում է պարզել ԳԷՀ-ը:
Ի՞նչ անել?
Ախտորոշումը հաստատելուց հետո բժիշկը կբացատրի, թե ինչպես բուժել ԳԷՌ-ը: Թերապևտիկ կուրսը երկար կձգձգվի, այն բաղկացած կլինի մի քանի հաջորդական քայլերից։ Կարևոր է կիրառել վիճակի համալիր կարգավորում: Առաջին քայլը ամենաընդգծված դրսեւորումների թեթեւացումն է, ապա նշանակվում է բորբոքային պրոցեսները ճնշելու օպտիմալ ծրագիր։ Զուգահեռաբար աշխատում է բժիշկըպայմանի բարդությունների կանխարգելման ընթացքը.
ԳԷԴ-ի համար կլինիկական ուղեցույցները ներառում են դեղերի օգտագործումը: Նախևառաջ նշանակվում են հակաթթուներ և սեկրետորային ֆունկցիան վերահսկող դեղամիջոցներ: Օգտակար նյութեր, որոնք խթանում են սննդի կինետիկան մարսողական համակարգում. Եթե ռեֆլյուքսը թթվային է, ապա նշանակվում են պրոտոնային պոմպի ինհիբիտորներ: Եթե պահպանողական մոտեցումը չի տալիս ցանկալի արդյունքը, կարող է նշանակվել վիրահատություն։
Թերապիայի ասպեկտներ
Եթե հիվանդությունը նոր է զարգանում, ապա դրական արդյունքներ կարելի է ստանալ նույնիսկ առանց դեղորայքային կուրսի դիմելու. բավական է հավատարիմ մնալ ԳԷՀ-ի համար առաջարկվող սննդակարգին, հրաժարվել վատ սովորություններից և վերանայել ապրելակերպն ու ռիթմը: կյանքը։ Դուք ստիպված կլինեք վերակառուցել ձեր առօրյան այնպես, որ ստեղծեք օպտիմալ պայմաններ մարսողական տրակտի բնականոն աշխատանքի համար։
ԳԷԴ-ի հիմնական առողջապահական դեղատոմսը ալկոհոլի և ծխախոտի լիակատար մերժումն է: Ծխելն ու ալկոհոլը խստիվ արգելված են ցմահ։ Եթե դուք ավելորդ քաշ ունեք, պետք է հաշվի առնել նաև մարմնի ձևավորման ծրագիր: Կարևոր է սնուցման ռացիոնալացումը, ռեժիմի նորմալացումը, հաճախակի և փոքր քանակությամբ սնունդ ուտելը: Լիովին հրաժարվեք սննդից, որը բացասաբար է ազդում սփինտերի լորձաթաղանթի կամ մկանային հյուսվածքի վրա։
Առօրյան որպես առողջության երաշխիք
Եթե GERD-ի ախտորոշումը հաստատվի, դուք պետք է մտածեք մահճակալը փոխելու մասին։ Նման պաթոլոգիայով տառապող մարդկանց խորհուրդ է տրվում քնել թեքված մահճակալի վրա՝ գլուխը պետք է մի փոքր բարձր լինի ոտքից:Քնելուց առաջ ուտելը խստիվ արգելված է։ Ուտելուց անմիջապես հետո մի պառկեք։
Ֆիզիկական ակտիվությունը կամ վարժությունը ուտելուց անմիջապես հետո հակացուցված է: Դուք չեք կարող բարձրացնել կշիռները, թեքվել: Բժիշկները խորհուրդ են տալիս հրաժարվել կիպ հագուստից, չօգտագործել գոտիներ և վիրակապեր։
Թերապևտիկ կուրսն ավարտելուց հետո դուք պետք է պարբերաբար հետազոտություններ անցնեք՝ կանխելու բարդությունները և ռեցիդիվները։ Հաճախ բժիշկը հիվանդին ուղարկում է առողջարան կամ սպա բուժում՝ թերապևտիկ ծրագրի առաջնային արդյունքները համախմբելու համար: Մի անտեսեք նման առաջարկությունները։
Թերապիա. տարբեր մոտեցումներ
Ինչպես ցույց է տալիս բժշկական պրակտիկան, GERD-ի դեպքում ֆիզիոթերապիան լավ արդյունք է տալիս: Մասնավորապես, էլեկտրոֆորեզը նշանակվում է Cerucal-ի օգտագործմամբ։ Էլեկտրաքուն և դեցիմետրային պրոցեդուրաներն իրենց լավ են ապացուցել։
Խմիչքը պետք է լինի թույլ հանքային ալկալային ջուր։ Եթե գազ կա, այն պետք է հեռացնել խմելուց առաջ: Հեղուկը տաքացնում են, փոքր չափաբաժիններով սպառում ուտելուց 30 րոպե առաջ։ Դասընթացը առնվազն մեկ ամիս է։ Հանքային ջուր խմելուց հետո կարելի է մի փոքր պառկել, որպեսզի քիմիապես ակտիվ հեղուկն ավելի երկար շփվի հիվանդ օրգանի լորձաթաղանթի հետ։ Առավելագույն արդյունավետություն կարելի է ձեռք բերել, եթե հանքային ջուրը սպառվում է պառկած դիրքում՝ ըմպելով ծղոտի միջով:
Խոտաբույսեր GERD-ի համար
Հիվանդության բուժման համար կարելի է օրական մի քանի բաժակ ընդունել երիցուկի ծաղկաբույլերի վրա հավասար չափաբաժիններով խառնած ինֆուզիոն, մանուշակ, Սուրբ Հովհաննեսի զավակ, ցողուն: Ավելինմեկ տարբերակ՝ կալենդուլայի ծաղկաբույլերը և կոլտոտու տերևները վերցվում են ճաշի գդալով, երիցուկի ծաղկաբույլերը՝ քառորդ թեյի գդալ, ամեն ինչ խառնվում է և լցնում եռացող ջրով։ Սննդի համար պատրաստի թուրմն օգտագործվում է ճաշի գդալով օրական չորս անգամ՝ ուտելուց քառորդ ժամ առաջ։
Բաղադրատոմսը կարող եք փորձել սոսին և Սուրբ Հովհաննեսի զավակի հետ հավասար համամասնությամբ: Դրանք խառնվում են երիցուկի ծաղկաբույլերի հետ (4 անգամ պակաս, քան ցանկացած այլ բաղադրիչ), եփում են եռացող ջրով և թույլ են տալիս եփել։ Պատրաստի ըմպելիքն օգտագործվում է օրական չորս անգամ՝ ճաշի գդալ ուտելուց կես ժամ առաջ։
