Եթե մարդու մոտ ախտորոշվում է ճարպային էմբոլիա (կամ ՊՎՔ), ապա էմբոլիզացիան իրականացվում է ճարպի կաթիլներով միկրոանոթային համակարգում: Հիվանդություն առաջացնող գործընթացն առաջին հերթին ազդում է ուղեղի և թոքերի մազանոթների վրա։ Սա դրսևորվում է հիպոքսեմիայի և սուր շնչառական անբավարարության, ուղեղի ցրված վնասվածքի, տարբեր աստիճանի ծանրության ARDS-ի զարգացմամբ: Կլինիկական դրսևորումները առավել հաճախ նկատվում են վնասվածքից կամ այլ ազդեցությունից 1-3 օր հետո:
Եթե դեպքը բնորոշ է, ապա թոքերի և ուղեղի ճարպային էմբոլիայի կլինիկական նշանները բնութագրվում են աստիճանական զարգացմամբ և առավելագույնը հասնում են առաջին ախտանիշներից մոտավորապես երկու օր հետո: Կայծակնային արագ տեսքը հազվադեպ է, բայց մահացու ելքը կարող է առաջանալ պաթոլոգիայի սկսվելուց ընդամենը մի քանի ժամ անց: Երիտասարդ հիվանդները ավելի հավանական է, որ ունենան ՊՎՔ, սակայն մահացությունն ավելի բարձր է տարեցների մոտ:
Կարծիք կա, որ երբ հիվանդը վնասվածքի պահին գտնվում է ծայրահեղ թունավորման վիճակում, դա հազվադեպ է. GE-ն զարգանում է. Կան մի քանի տեսություններ ճարպային էմբոլիայի առաջացման մեխանիզմի վերաբերյալ (կենսաքիմիական, կոլոիդային, մեխանիկական), սակայն, ամենայն հավանականությամբ, յուրաքանչյուր կոնկրետ դեպք ունի տարբեր մեխանիզմներ, որոնք հանգեցնում են PVC-ի: Մահացու ելքը կազմում է մոտ 10-20%։
Հիվանդությունների տեսակները
Կա որոշակի աստիճանավորում. Ճարպի էմբոլիան դասակարգվում է ըստ կլինիկական դրսևորման ծանրության՝
- սուր. այն բնութագրվում է կլինիկական նշանների դրսևորմամբ վնասվածքից հետո մի քանի ժամվա ընթացքում;
- կայծակնային արագություն. այս ձևով մահը տեղի է ունենում մի քանի րոպեում;
- ենթասուր. այս տեսակը բնութագրվում է մինչև երեք օր թաքնված շրջանով:
Ըստ նշանների ծանրության՝
- ենթակլինիկական;
- կլինիկական.
PV. ընդհանուր պատճառներ
Իրավիճակների 90%-ի դեպքում պատճառը ոսկրային վնասվածքն է: Հատկապես հաճախ՝ խոշոր գլանային ոսկորների կոտրվածք, հիմնականում՝ ազդրի կոտրվածք միջին կամ վերին երրորդում։ Եթե կան բազմաթիվ ոսկորների կոտրվածքներ, ապա PVC-ի վտանգը մեծանում է:
Պաթոլոգիայի հազվագյուտ պատճառներ
Ավելի հազվադեպ դեպքերում պատճառներն են՝
- պրոթեզ կոնքազդրային հոդի մեջ;
- ոսկրերի կոտրվածքների փակ կրճատում;
- ազդրային ազդրի ինտրամեդուլյար օստեոսինթեզ մեծ քորոցներով;
- փափուկ հյուսվածքի լուրջ վնասվածք;
- լայնածավալ վիրաբույժի միջամտություններ խողովակային ոսկորների վրա;
- լիպոսակցիա;
- լուրջ այրվածքներ;
- ոսկրածուծի բիոպսիա;
- լյարդի ճարպային դեգեներացիա;
- երկարատև կորտիկոստերոիդային բուժում;
- ճարպային էմուլսիաների ներդրում;
- օստեոմիելիտ;
- սուր պանկրեատիտ.
Այս վտանգավոր հիվանդության ախտանիշները
Ճարպային էմբոլիան ըստ էության ճարպային թրոմբ է, որը կա՛մ հանգիստ վիճակում է, կա՛մ շարժվում է անոթներով՝ ներթափանցելով տարբեր օրգաններ։ Եթե ճարպային թրոմբը մտնում է սիրտ, ապա կարող է զարգանալ սուր սրտային անբավարարություն, այս օրգանի անբավարարություն կարող է զարգանալ երիկամներում, շնչառական անբավարարություն թոքերի մեջ, ուղեղի կաթված և այլն: Որոշ դեպքերում ճարպային թրոմբի ներթափանցումը սրտի խոռոչը ակնթարթային մահացու արտահոսք է առաջացնում։
Կոտրվածքների համար
Ամենից հաճախ ճարպային էմբոլիան կոտրվածքների ժամանակ սկսում է զարգանալ վնասվածքից անմիջապես հետո, երբ ճարպային մասնիկները մտնում են անոթներ։ Ճարպի կաթիլները աստիճանաբար կուտակվում են արյան մեջ, և, հետևաբար, վնասվածքից հետո առաջին ժամերին այս գործընթացն անցնում է առանց ակնհայտ ախտանիշների։ Դրա նշաններն ի հայտ են գալիս վնասվածքից կամ վիրահատությունից 24-36 ժամ հետո։ Այս պահին շատ մազանոթներ խցանված են: Կրծքավանդակի վերին հատվածում, պարանոցի, թեւատակերի և ուսերի հատվածում ձևավորվում են փոքր petechial արյունազեղումներ։
Եթե թոքերի մազանոթները խցանված են, ապա առաջանում է չոր հազ, շնչահեղձություն, մաշկի ցիանոզ (ցիանոզ)։ Սրտի ճարպային էմբոլիայի բնութագրիչներն են՝ սրտի ռիթմի խանգարումը, տախիկարդիան (չափազանց արագ սրտի բաբախյուն): Նաև կարող էկառաջանա խառնաշփոթ, և ջերմաստիճանը կբարձրանա։
Այս պաթոլոգիայի հիմնական նշանները
Ճարպային էմբոլիան դրսևորվում է որպես մի շարք ախտանիշներ։
- Զարկերակային հիպոքսեմիա.
- ARDS-ի ախտանիշները (առավել հաճախ՝ ծանր հիվանդությամբ):
- Կենտրոնական նյարդային համակարգի խանգարում (ցնցումներ, անհանգստություն, կոմա, զառանցանք), երբ թթվածնացումը նորմալանում է, նյարդաբանական նշանների ակնհայտ ռեգրեսիա չի նկատվում։
- Պետեխիալ ցաներն առաջանում են վնասվածքներից 24-36 ժամ հետո հիվանդների մոտ 30-60%-ի դեպքում, դրանց տեղայնացումը գտնվում է մարմնի վերին մասում, նույնիսկ ավելի հաճախ՝ թեւատակերում։ Այն բնութագրվում է բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի, կոնյուկտիվայի և աչքի թաղանթների վրա արյան արտահոսքով: Ամենից հաճախ ցաներն անհետանում են մեկ օրվա ընթացքում։
- Հեմոգլոբինի մակարդակի կտրուկ նվազում երկրորդ կամ երրորդ օրը։
- Թրոմբոցիտոպենիա, այսինքն՝ թրոմբոցիտների քանակի և ֆիբրինոգենի մակարդակի արագ նվազում։
- Չեզոք ճարպի հայտնաբերում մեզի, արյան, խորքի, ողնուղեղային հեղուկի մեջ (ճարպը հայտնաբերվում է ալվեոլային մակրոֆագներում):
- Հայտնաբերում մաշկի բիոպսիայի վրա պետեխիալ ճարպի տեղում:
- Ցանցաթաղանթի անգիոպաթիայի հայտնաբերում ճարպերով.
Եկեք նայենք ճարպային էմբոլիայի ախտորոշմանը.
Լրացուցիչ դրսեւորումները քիչ արժեք ունեն. Նրանք բոլորը կարող են ի հայտ գալ ցանկացած լուրջ ոսկրային վնասվածքով։
Գործիքային քննություններ
- Շատ դեպքերում ՄՌՏ-ն հնարավորություն է տալիս պարզել գլխուղեղի ճարպային էմբոլիայի պատճառները:
- Թոքայինռենտգենը հաստատում է ARDS-ի առկայությունը, հնարավորություն է տալիս բացառել պնևմոթորաքսը։
- Գանգուղեղային CT-ն թույլ է տալիս բացառել գանգի ներսում գտնվող այլ պաթոլոգիաներ:
- Մոնիտորինգ. Նույնիսկ աննշան PVC դրսևորումների դեպքում պետք է օգտագործվի զարկերակային օքսիմետրիա, քանի որ իրավիճակը կարող է շատ արագ փոխվել: Եթե կենտրոնական նյարդային համակարգի վնասվածքները ծանր են, ապա անհրաժեշտ է վերահսկել ճնշման ցուցանիշները գանգի ներսում։
ճարպային էմբոլիայի բուժում
Ինչ է դա, հետաքրքիր է բոլորին։ ՊՎՔ-ներից ազատվելու համար առաջարկվող բազմաթիվ թերապևտիկ մեթոդներ արդյունավետ չեն. գլյուկոզայի ընդունում՝ ազատ ճարպաթթուների մոբիլիզացիան նվազեցնելու համար, էթանոլ՝ լիպոլիզը նվազեցնելու համար: Լուրջ վնասվածքները հաճախ ուղեկցվում են կոագուլոպաթիայի առաջացմամբ: Սովորաբար առաջին երեք օրվա ընթացքում նշանակվում է «Հեպարին» (ներառյալ նաև ցածր մոլեկուլային քաշը), որը մեծացնում է արյունահոսության վտանգը և բարձրացնում է ճարպաթթուների պլազմայում կոնցենտրացիան, և այս բուժումը հիմնականում ցուցված չէ։
Չկա որևէ ապացույց, որ ՊՎՔ-ների բուժման համար սովորաբար նշանակվող դեղամիջոցները, ինչպիսիք են նատրիումի հիպոքլորիտը, Կոնտրիկալը, Գեպասոլը, Լիպոստաբիլը, Էսսենիալը, նիկոտինաթթուն, կարող են դրականորեն ազդել պաթոլոգիայի վրա: Հետևաբար, բուժումը հիմնականում սիմպտոմատիկ է։
Շնչառական թերապիայի նպատակն է պահպանել PaO2 արժեքները՝ ավելի քան 70-80 մմ Hg: Արվեստ. իսկ 90% ≦ SpO2 ≦ 98%: Եթե դեպքը մեղմ է, ապա թթվածնային թերապիան քթի կաթետերի միջոցով բավարար է։ ARDS-ով հիվանդների առաջացումկարիք ունի մեխանիկական օդափոխության հատուկ ռեժիմների և մոտեցումների։
Եթե ողջամիտ է սահմանափակել ինֆուզիոն բուժման քանակը և օգտագործել միզամուղներ, հնարավոր է նվազեցնել թոքերի մեջ հեղուկի կուտակումը և նվազեցնել ICP-ն: Մինչև հիվանդի վիճակի կայունացումը, օգտագործվում են աղի լուծույթներ (Ռինգերի լուծույթ, 0,9% նատրիումի քլորիդ), ալբումինի լուծույթներ։ Ալբումինը նպաստում է ներանոթային ծավալի արդյունավետ վերականգնմանը և որոշ չափով նվազեցնում է ICP-ն, ինչպես նաև, կապելով ճարպաթթուները, կարող է նվազեցնել ARDS-ի առաջընթացը:
Եթե հիվանդը ունի ճարպային էմբոլիայի ուղեղային լուրջ դրսեւորումներ, ապա կիրառվում է հանգստացնող բուժում, թոքային արհեստական օդափոխություն։ Որոշակի հարաբերակցություն կա ICP-ի բարձրացման մակարդակի և կոմայի խորության միջև: Նման հիվանդների կառավարումը շատ առումներով նման է տարբեր ծագման ուղեղի տրավմատիկ ախտահարում ունեցող մարդկանց կառավարմանը: Պահանջվում է նաև կանխել ջերմաստիճանի բարձրացումը 37,5 °C-ից, ինչի կապակցությամբ նշանակվում են ոչ ստերոիդային ցավազրկողներ, ինչպես նաև անհրաժեշտության դեպքում սառեցման ֆիզիկական մեթոդներ։
Նշանակվում են ազդեցության լայն սպեկտրի դեղեր, առավել հաճախ երրորդ սերնդի ցեֆալոսպորիններ՝ որպես մեկնարկային բուժում: Եթե զարգանում է կլինիկական նշանակալի կոագուլոպաթիա, օգտագործվում է թարմ սառեցված պլազմա:
Կորտիկոստերոիդները նույնպես արդյունավետ չեն ազդրի կոտրվածքների ժամանակ ճարպային էմբոլիայի բուժման համար: Սակայն դրանք հաճախ նշանակվում են, քանի որ կարծում են, որ հետագայում կարող են կանխել գործընթացի առաջընթացը։ Ցանկալի է կորտիկոստերոիդներ PVC-ի համարկառավարվում է մեծ չափաբաժիններով: Բոլուս - «Methylprednisolone» 10-ից 30 մգ մեկ կգ-ի համար 20-30 րոպե: Դրանից հետո - 5 մգ / կգ / ժամ դիսպենսեր երկու օրվա ընթացքում: «Մեթիլպրեդնիզոլոնի» բացակայության դեպքում այլ կորտիկոստերոիդներ («Պրեդնիզոլոն», «Դեքսամետազոն») օգտագործվում են համարժեք չափաբաժիններով։
վերջույթների ամպուտացիայի բարդություններ
Ամպուտացիայի ժամանակ ճարպային էմբոլիայի պատճառով կարող են առաջանալ ներքին օրգանների գործունեության խանգարումներ (ինսուլտ, շնչառական, սրտային, երիկամային անբավարարություն և այլն): Մեկ տոկոսի դեպքում դա կարող է հանգեցնել հիվանդի մահվան՝ սրտի կանգի պատճառով:
Այս վտանգավոր պաթոլոգիայի կանխարգելում
Ի՞նչ պետք է անել այս վտանգավոր բարդությունից խուսափելու համար. Ճարպի էմբոլիայի կանխարգելումը պահանջվում է ոտքերի խողովակային ոսկորների և կոնքի ոսկորների կոտրվածքներով հիվանդների համար (երկու և ավելի չափով): Կանխարգելիչ միջոցառումները ներառում են՝
- կոմպետենտ ցավազրկում;
- արյան կորստի և հիպովոլեմիայի վաղ և արդյունավետ վերացում;
- Կանքի կոտրվածքների և խողովակային խոշոր ոսկորների վաղ վիրաբուժական կայունացումը առաջին օրը ամենաարդյունավետ կանխարգելիչ պրոցեդուրան է:
Վիրահատությունը հետաձգելու դեպքում ARDS-ի և PVC-ի տեսքով բարդությունների հաճախականությունը շատ է մեծանում։ Պետք է ասել, որ ուղեղի տրավմատիկ վնասվածքը և կրծքավանդակի վնասվածքը չեն համարվում խողովակային ոսկորների վաղ ինտրամեդուլյար օստեոսինթեզի հակացուցում: Կան նաև ապացույցներ, որ կորտիկոստերոիդները արդյունավետ են կանխարգելման գործումճարպային էմբոլիա և հետվնասվածքային հիպոքսեմիա, չնայած օպտիմալ չափաբաժիններն ու ռեժիմները որոշված չեն:
