Ցրված թունավոր խոփը աուտոագրեսիվ հիվանդություն է, որը բնութագրվում է վահանաձև գեղձի հորմոնների արտադրությամբ և գեղձի չափի մեծացմամբ՝ բջիջների արագ վերարտադրության արդյունքում։ Մեկ այլ կերպ այս հիվանդությունը կոչվում է հիպերթիրեոզ կամ Գրեյվսի, Գրեյվսի, Փերիի, Ֆլայանիի հիվանդություն։ Ամենից հաճախ այս պաթոլոգիան ախտորոշվում է կանանց մոտ։
Էթիոլոգիա և պաթոգենեզ
Գենետիկական նախատրամադրվածությունը մեծ դեր է խաղում հիպերթիրեոզի զարգացման մեջ։ Հաճախ հիվանդությունը փոխանցվում է սերնդի միջոցով։ Պաթոլոգիայի առաջացումը հրահրում են հետևյալ գործոնները՝
- սթրեսային իրավիճակներ;
- քրոնիկ վիրուսային վարակներ;
- հաճախակի կոկորդի ցավ;
- էնդոկրին համակարգի այլ հիվանդություններ՝ հիպոպարաթիրեոզ, Ադիսոնի հիվանդություն, շաքարային դիաբետ։
Ժառանգականությունը հաստատվում է նրանով, որ հիվանդի հարազատների կեսը արյուն ունի.հակավահանաձև գեղձի հակամարմիններ, իսկ 15%-ի մոտ այս պաթոլոգիան հայտնաբերվել և հաստատվել է: Կարևոր է, որ ոչ թե հիվանդությունն ինքնին գենետիկորեն փոխանցվի, այլ միայն դրա նկատմամբ հակվածություն: Այսպիսով, ցրված թունավոր խպիպի պաթոգենեզում առաջատար դերը վերագրվում է գենետիկ նախատրամադրվածությանը, ինչպես նաև հրահրող գործոններին, որոնց շնորհիվ զարգանում է գեներում ներդրված տեղեկատվությունը։ Իմունային համակարգի անսարքության պատճառով T-լիմֆոցիտներում տեղի է ունենում մուտացիա, և նրանք, գործելով գեղձի հյուսվածքի վրա, նրա անտիգեններն ընկալում են որպես օտար։ Բացի այդ, T-killer-ները կարողանում են ինքնուրույն վնասել օրգանը՝ թունավոր ազդեցություն գործադրելով վահանաձև գեղձի վրա։ T-լիմֆոցիտները B-բջիջների միջոցով, որոնք սինթեզում են հակավահանաձև գեղձի հակամարմիններ, կարող են անուղղակի ազդեցություն ունենալ գեղձի հյուսվածքի վրա: Վերջիններս խթանում են օրգանը՝ վահանաձև գեղձի խթանող հորմոնային ընկալիչների՝ թիրոցիտներին, այսինքն՝ վահանաձև գեղձի բջիջներին կապելու արդյունքում։ Դիֆուզ տոքսիկ խպիպի առաջացման հետ կապված իմունային պատասխանի կենտրոնական կարգավորիչների (T-լիմֆոցիտների) ֆունկցիան խաթարվում է։
Տարբեր դասակարգումներ
Բժիշկը որոշում է վահանաձև գեղձի չափը պալպացիայի և հիվանդի տեսողական հետազոտության միջոցով: ԱՀԿ դասակարգման համաձայն՝ 1994 թվականից առանձնանում են հետևյալ աստիճանները՝.
- 0 - խոփը տեսանելի չէ և չի կարող շոշափվել;
- 1 - խոփը շոշափելի է, բայց տեսողականորեն, երբ պարանոցը բնական դիրքում է, այն չի երևում;
- 2 - խոփը կարելի է հեշտությամբ հայտնաբերել տեսողական և շոշափման միջոցով:
Ըստ մեկ այլ դասակարգման (ըստ Նիկոլաևի) գոյություն ունեն ցրված թունավոր խոզի աստիճաններ.
- 0 - շոշափելի չէ և գեղձը որոշված չէ;
- I - պալպացիան կարող է որոշել վահանաձև գեղձի գեղձը, այն տեսանելի է;
- II - կողային բլթերը կարելի է հայտնաբերել շոշափման միջոցով, կուլ տալու ժամանակ տեսողականորեն հեշտ է տեսնել խոփը;
- III - տեսողականորեն տեսանելի հաստ վիզ;
- IV - գեղձը մեծացել է, որի արդյունքում նկատելի է պարանոցի ձևի դեֆորմացիա;
- V - վահանաձև գեղձը հասնում է հատկապես մեծ չափերի:
Բացի այդ, ըստ հիվանդության ծանրության կարելի է տարբերել մի քանի աստիճաններ.
- Հեշտ. Պաթոլոգիայի նշանները դրսևորվում են նյարդային գրգռվածության բարձրացմամբ, անզգայությամբ, անքնությամբ, արցունքահոսությամբ։ Բավականին հաճախ նկատվում է ցածր կատարողականություն։ Առաջին հերթին տուժում է սրտանոթային համակարգը։ Սրտի զարկերի թիվը րոպեում հասնում է հարյուրի: Անհատը սկսում է նիհարել։
- Միջին. Ցրված թունավոր խպիպի ախտանիշները, որոնք նկարագրված են մեղմ աստիճանով, սրվում են։ Սարսուռը միանում է առկա խանգարումներին։ Շարունակել քաշի կորուստը, չնայած գերազանց ախորժակին: Անհատը զգում է ուժեղ քրտնարտադրություն, թուլություն: Կղանքը խանգարված է, որովայնի հատվածում առաջանում է ցավային համախտանիշ, որը չունի հստակ տեղայնացում։
- Ծանր. Կենսական համակարգերի և օրգանների աշխատանքը ձախողվում է։ Փսիխոզներ հնարավոր են. Հիվանդն ունի մարմնի ամբողջական հյուծվածություն։
Հայտնի է ևս մեկ դասակարգում, ըստ որի տարբերակում են հիվանդության ընթացքը՝.
- Ենթկլինիկական - ախտանշանները ջնջվում են, ախտորոշումը կատարվում է հետազոտության արդյունքների հիման վրաարյուն հորմոնալ նյութերի համար։
- Մանիֆեստ - ունի արտահայտված կլինիկա։ Արյան մեջ վահանաձև գեղձի խթանող հորմոնը որոշված չէ, վահանաձև գեղձի հորմոնների կոնցենտրացիան գերագնահատված է։
- Բարդ - ավելացվում են հոգեկան խանգարումներ: Խաթարված է սրտանոթային և այլ կարևոր համակարգերի աշխատանքը։ Անհատի մոտ ախտորոշվում է կրիտիկական թերքաշ։
Լաբորատոր ախտորոշման մեթոդներ
Օգտագործեք լաբորատոր և գործիքային մեթոդներ «ցրված թունավոր խոզի» ախտորոշման համար։ Արյան անալիզը՝ ազատ T3 (տրիյոդոթիրոնին) և T4 (թիրոքսին), ինչպես նաև TSH (թիրեոտրոպին) որոշման համար հիմնական թեստն է։ Այս պաթոլոգիայի համար բնորոշ է առաջին երկու հորմոնների բարձր կոնցենտրացիան և վերջինիս ցածր մակարդակը։ Բացի այդ, նշանակվում են թիրոգլոբուլինի և վահանաձև գեղձի պերօքսիդազի նկատմամբ հակամարմինների թեստեր: Որպես հետազոտության լրացուցիչ մեթոդներ՝
- Սցինտիգրաֆիա կամ վահանաձև գեղձի ռադիոիզոտոպային հետազոտություն, որում ուսումնասիրվում են վահանաձև գեղձի գործառույթներն ու կառուցվածքը։
- Ուլտրաձայնային հետազոտություն, որը տեղեկատվություն է տալիս օրգանի կառուցվածքի մասին։
- ՄՌՏ-ն նշանակվում է այս հիվանդության ժամանակ առկա օֆթալմոպաթիան ախտորոշելու համար:
Բացի այդ, դիֆուզ տոքսիկ խոպոպի ախտորոշման ժամանակ (ICD-10-ը դրան հատկացնում է E05.0 կոդը), որոշվում են երիկամների, լյարդի և այլ օրգանների ֆունկցիաները, որոնք անհրաժեշտ են ադեկվատ թերապիա նշանակելու համար:
Հիվանդության պատճառներն ու նշանները
Հորմոնալ անհավասարակշռությունը նպաստում է հիվանդության զարգացմանը ընթացքումհղիություն, կրծքով կերակրում, դաշտան կամ դաշտանադադար: Սադրիչների հիմնական պատճառներից են՝.
- ուղեղի տրավմատիկ վնասվածք;
- հոգեկան խանգարումներ;
- գենետիկ նախատրամադրվածություն;
- վատ միջավայր;
- օրգանիզմի աուտոիմուն արձագանք;
- վատ միջավայր;
- վիրուսային բնույթի վարակներ.
Ցրված թունավոր խպիպի հիմնական պատճառը համարվում է իմունային համակարգի խախտումը։ Պաթոլոգիայի կամ դասական կլինիկական պատկերի ախտանշաններն են՝ ուռած աչքերը, խոփը և սրտխփոցը: Նորմալ կյանքի համար կարևոր օրգանների և համակարգերի կողմից ի հայտ են գալիս պաթոլոգիայի նշաններ՝
- արագ նյութափոխանակություն;
- տաք եղանակի անհանդուրժողականություն;
- գերազանց ախորժակ, բայց կա կտրուկ քաշի կորուստ;
- լուծ;
- հիվանդություն;
- մարմնի և վերջույթների դող;
- հոգնածություն;
- ընդհանուր թուլություն;
- անքնություն;
- մարմնի այտուց;
- առիթմիա;
- սրտի անբավարարություն;
- տախիկարդիա;
- փորի մեծացում;
- շարժիչային ռեֆլեքսների գերակտիվություն;
- ջերմաստիճանի բարձրացում;
- բերանի քենդիդոզ;
- չափազանց քրտնարտադրություն;
- փխրուն եղունգներ.
Տղամարդն ունի էրեկտիլ դիսֆունկցիա, կրծքի մեծացում: Կանանց մոտ ցրված թունավոր խպիպի ախտանիշներն են՝ անպտղությունը, դաշտանային ցիկլի ձախողումը և որովայնի ստորին հատվածում ուժեղ ցավը,ֆիբրոկիստիկական մաստոպաթիա. Տեսողության օրգանների կողմից նկատվում է ներակնային ճնշման բարձրացում, կոնյուկտիվիտ, աչքերում ավազի զգացում, կոպերի թերի փակում, հազվադեպ թարթում, ստորին կոպի հեռացում ակնագնդից։
Բարդությունները և դրանց բուժումը
Վահանաձև գեղձի կողմից հորմոնալ նյութերի ավելցուկ արտադրությունը բացասաբար է անդրադառնում անհատի մարմնի բոլոր օրգանների և համակարգերի վրա։ Դիֆուզ թունավոր խպիպի բարդությունները ներառում են՝
- Թիրոտոքսիկ ճգնաժամը հիվանդության առանձնակի ծանր հետևանքն է, որն իրական վտանգ է ներկայացնում կյանքի համար։ Բարեբախտաբար, այսօր այս հիվանդությունը հազվադեպ է հիվանդների հետազոտման և բուժման նորագույն մեթոդների շնորհիվ: Ճգնաժամի զարգացումը լիովին հասկանալի չէ, սակայն կան մի քանի վարկածներ։ Դրանցից մեկի համաձայն՝ այն առաջանում է ազատ տրիյոդոթիրոնինի եւ թիրոքսինի ավելացման պատճառով։ Մյուս կողմից՝ մարմնի զգայունության բարձրացման պատճառով ադրենալինի, նորեպինեֆրինի, դոֆամինի նկատմամբ: Հիվանդության սադրիչը սթրեսն է կամ վարակիչ պրոցեսը։ Թիրոտոքսիկոզին բնորոշ ախտանշաններն ավելանում են։ Ճգնաժամը հանկարծակի է զարգանում. Անհատը բռնի դիրք է բռնում, այսպես կոչված գորտի կեցվածքը, խոսքը խանգարվում է, դերմիսը դառնում է խոնավ և տաք, դիպչելիս, սրտի բաբախյունը րոպեում ավելանում է մինչև 130 զարկ։ Բժշկական հրատապ մանիպուլյացիաները ներառում են մարմնի դետոքսիկացիա, բետա-բլոկլերների, հորմոնների, թիրեոստատիկ միջոցների ներդրում: Հոգեմետորական գրգռվածությունը նվազեցնելու համար օգտագործվում են բարբիթուրատների խմբի դեղեր, ափիոնային ցավազրկողներ։ Ձեռնարկված հրատապ միջոցառումները պետք է ուղղված լինենվերերիկամային կեղևի սուր անբավարարության փոխհատուցում, վահանաձև գեղձի հորմոնալ նյութերի չեզոքացում, սիմպաթոադրենալ համակարգի գործունեության նվազում, նյութափոխանակության խանգարումների վերացում։
- Էնդոկրին օֆթալմոպաթիա. Վահանաձև գեղձի այս բարդության պատճառը հարաբերականորեն կապված է, բայց այն ընկած է աչքի հյուսվածքների և մկանների վրա գտնվող աուտոիմուն հարձակման մեջ, որոնք գտնվում են ակնագնդերի հետևում: Այսպիսով, վնասի աղբյուրը նույնն է, ինչ ցրված թունավոր խպիպի դեպքում։ Միաժամանակ աչքերը խիստ դուրս են ցցված առաջ, դրանք կոչվում են նաև ուռուցիկ։ Կլինիկական պատկերը զարգանում է փուլերով. Սկզբում փոփոխությունները ազդում են միայն մեկ աչքի վրա, հետագա առաջընթացով, ախտահարվում է նաև մյուսը: Որոշ ժամանակ անց առաջանում է էկզոֆթալմոս։ Ծանր վնասվածքների դեպքում տուժում է օպտիկական նյարդը, որն ուղղակի սպառնալիք է տեսողության համար: Ցուցադրվում է համալիր թերապիա։ Անժամանակ կամ ոչ ճիշտ բուժման դեպքում պաթոլոգիական պրոցեսը դառնում է անշրջելի։
- Պրեբիալ միքսեդեմա. Այս բարդությունը հազվադեպ է լինում։ Այն դրսևորվում է ստորին ոտքի առաջային մակերեսի մաշկային հյուսվածքների քորով, կարմրությամբ, այտուցվածությամբ և խտացմամբ։ Որպես թերապիա՝ նշանակվում են տեղական օգտագործման հորմոնալ միջոցներ։
Բացի այդ, հիպերթիրեոզի առաջընթացը կարող է հանգեցնել հետևյալ հետևանքների՝
- նախասրտերի ֆիբրիլացիա;
- թոքային այտուց;
- փսիխոզ;
- սրտի անբավարարություն;
- օստեոպորոզ;
- թունավոր հեպատոզ;
- վերերիկամային անբավարարություն;
- միոպաթիա;
- շաքարախտ;
- արյան մակարդման խանգարում.
Այլընտրանքային բժշկության բաղադրատոմսեր
Հիվանդության առաջին փուլում խորհուրդ է տրվում ցրված թունավոր խպիպի բուժումը ժողովրդական միջոցներով։ Հետևյալ բաղադրատոմսերը ծառայում են որպես հիմնական ավանդական թերապիայի հավելում.
- Հասած chokeberry հատապտուղները 1:1 հարաբերակցությամբ խառնում են մեղրի կամ շաքարավազի հետ, պահում են յոթ օր սառը տեղում։ Օրական ընդունեք դատարկ ստամոքսին 40 գրամ, ինչը համարժեք է երկու ճաշի գդալի առանց սլայդի։
- Ծովի աղով կոմպրեսը կիրառվում է վահանաձև գեղձի վրա 55 օր, որից 27 անգամ պրոցեդուրան արվում է օրական, այնուհետև ամեն օր։
- Երիտասարդ ուռենու տերեւները լցնում են երեք լիտրանոց կաթսա, ավելացնում ջուրը, դնում կրակի վրա և գոլորշիացնում այնքան, մինչև դոնդողանման նստվածք ստացվի։ Ստացված խառնուրդը քնելուց առաջ չորս ամիս քսում են խոփին։
- Ամեն երեկո յոդի ցանցը քսում են խպիպի հատվածին։ Եթե առավոտյան յոդի հետքերը տեսանելի են, ապա պրոցեդուրան դադարեցվում է։
- Պատրաստեք ընկույզի միջնապատերի թուրմ, որը պետք է խմել արթնանալուց երկու ժամ առաջ, 15 մլ մեկ ամիս, ապա 30-օրյա ընդմիջում։ Անհրաժեշտության դեպքում շարունակեք դասընթացը։
Ցրված թունավոր խոփ. կլինիկական ուղեցույցներ
Սա հատուկ փաստաթուղթ է, որը տրվում է կանոնավոր պարբերականությամբ և նախատեսված է պրակտիկ բժիշկների համար: Կլինիկական ուղեցույցները պարունակում են ամենաարդի տեղեկատվությունը, որը գործնականում ապացուցված է հետևյալ հարցերի վերաբերյալ.
- ախտորոշում;
- բուժում;
- վերականգնողական;
- կանխարգելում.
Այս փաստաթուղթը սահմանում է հիվանդի կառավարման գործողությունների ալգորիթմը: Բժշկին իրավունք է տրվում ընտրել ախտորոշման և բուժման մեթոդներ՝ կախված անհատի անհատական առանձնահատկություններից, նրա սեռից, տարիքից, ինչպես նաև պաթոլոգիայի ընթացքից։ Ներկայումս գործնական բժշկության մեջ կիրառվում են կլինիկական ուղեցույցներում նկարագրված թերապիայի մեթոդները։ Ցրված թունավոր խոփը խորհուրդ է տրվում բուժել երեք եղանակով՝.
- պահպանողական;
- վիրաբուժական;
- ռադիոակտիվ յոդ.
Յուրաքանչյուր տեսակի համար տրվում է ապացույցների մակարդակ և տրվում են մեկնաբանություններ, որոնք սահմանում են բուժման մանրամասն ռեժիմներ և անհրաժեշտ հետազոտություններ: Բացի այդ, նկարագրված են թերապիայի արդյունքում առաջացող կողմնակի ազդեցությունները և բարդությունները: Փաստաթղթում առանձնացված է հատուկ բաժին, որտեղ նշվում են այն պահանջները, որոնք պարտադիր են բժշկի համար, դրանց կատարումն ազդում է հիվանդության ելքի վրա, մասնավորապես՝ ցրված թունավոր խպիպի վրա։
Պահպանողական բուժում
Նախատեսված է հիվանդության դրսեւորումները վերացնելու համար։ Պլանշետների դեղաչափերի օգտագործումը թույլ է տալիս արդյունքի հասնել բուժման մեկնարկից մեկ ամիս անց: Այնուամենայնիվ, այն բանից հետո, երբ անհատը դադարում է դրանք ընդունել, ռեցիդիվներ են առաջանում: Թերապիայի մեջ օգտագործվում են դեղերի մի քանի խմբեր՝
- Թիրոստատիկ միջոցներ՝ «Պրոպիցիլ», «Մերկազոլիլ». Նրանք արգելափակում են գեղձի աշխատանքը, արդյունքում նվազում է հորմոնալ նյութերի սինթեզը։ Այս դեղամիջոցներով ցրված թունավոր խպիպի բուժումը օգնում է նորմալացնել վահանաձև գեղձի աշխատանքը: Բացի այդ, «Eutiroks» դեղամիջոցը նշանակվում է դեղամիջոցի առաջացումը կանխելու համարհիպոթիրեոզ. Գեղձի ֆունկցիաները պահպանելու համար մոնոթերապիան իրականացվում է թիրեոստատիկ միջոցների փոքր չափաբաժիններով։
- Բետա-բլոկլերները և գլյուկոկորտիկոիդները նշանակվում են որպես սիմպտոմատիկ թերապիա՝ հիմքում ընկած հիվանդությանը ուղեկցող ուղեկցող պաթոլոգիայի առկայության դեպքում (տախիկարդիա, հիպերտոնիա, բաբախում, ակնաբուժություն, օստեոպորոզ)::
Հիվանդները դեղորայքային բուժում են ստանում մեկուկես տարի։
Վիրաբուժական բուժում
Այս մեթոդը համարվում է բարձր արդյունավետ, սակայն հղի է տարբեր բարդություններով։ Այս տեսակի թերապիայի ցուցումներն են՝
- միջին և ծանր հիվանդություն;
- այլ բուժման արդյունք չկա;
- թիրոտոքսիկ ադենոմա;
- հանգույցային և հետադարձային ձևեր;
- ռեցիդիվներ;
- կերակրափողի և շնչափողի սեղմում կոպի միջոցով;
- մանկություն;
- հղիության առաջին և երկրորդ եռամսյակ;
- բարդությունների առկայություն նախասրտերի ֆիբրիլյացիայի տեսքով.
Վիրահատության հակացուցում.
- ցրված թունավոր խոպոպ՝ բարդացած հոգեկան հիվանդությամբ;
- երիկամների, թոքերի և սրտի ծանր ուղեկցող պաթոլոգիա։
Վիրահատությունից առաջ հիվանդներին նշանակվում է «Մերկազոլիլ» դեղամիջոցը՝ վահանաձև գեղձի հորմոնները նորմալացնելու, թունավոր ախտանիշները նվազեցնելու և վիրահատությունից հետո թիրեոտոքսիկոզի սրացումը կանխելու նպատակով: Վիրահատության ընթացքում վահանաձև գեղձը հանվում է գրեթե ամբողջությամբ։ Մնում են միայն այն հատվածները, որտեղ գտնվում են պարաթիրոիդ գեղձերը։
Ռադիոակտիվ յոդի օգտագործում
Այս մեթոդով ցրված թունավոր խոփը բուժելիս հիվանդի օրգանիզմ է ներարկվում ռադիոակտիվ յոդի I-131 իզոտոպ, որը գամմա և բետա ճառագայթներով ազդում է գեղձի վրա՝ վնասելով նրա բջիջները։ Արդյունքում նվազում է հորմոնալ նյութերի սինթեզը։ Բուժումն իրականացվում է ստացիոնար պայմաններում։ Թերապիայի ընթացքում խորհուրդ է տրվում սահմանափակել յոդ պարունակող մթերքները։
Այս բուժման ցուցումները՝
- ծերություն;
- լուրջ կողմնակի ազդեցություններ կամ անհանդուրժողականություն պահպանողական թերապիայի նկատմամբ;
- հիվանդի հրաժարումը վիրահատությունից;
- վիրաբուժական միջամտության անհնարինություն;
- հետվիրահատական թիրոտոքսիկոզի զարգացում.
Ռադիոակտիվ յոդի օգտագործման հակացուցումն է՝.
- հղիություն;
- կրծքով կերակրում;
- հետադարձ ներքին խոփ;
- մանկություն;
- արյան, երիկամների հիվանդություններ.
Հնարավո՞ր է բուժել ցրված թունավոր խոփը:
Բուժման բացակայության դեպքում կանխատեսումը չափազանց անբարենպաստ է։ Հիվանդի մոտ առաջանում են լուրջ բարդություններ, հիվանդությունը զարգանում է։ Վահանաձև գեղձի նորմալացման դեպքում կանխատեսումը լավ է: Հիվանդության վիրաբուժական բուժման դեպքում մեծ է հիպոթիրեոզի առաջացման հավանականությունը, որի դեպքում անհատի օրգանիզմում դանդաղում են նյութափոխանակության գործընթացները։ Այս երեւույթի պատճառը հորմոնալ նյութերի (տրիոդոթիրոնին և թիրոքսին) անբավարար արտադրությունն է։ Հիվանդներին խորհուրդ է տրվում բացառել յոդ պարունակող սննդամթերքն ու դեղամիջոցները, ինչպես նաև նվազեցնելնվազագույնի հասցնել արևի ուղիղ ճառագայթների ազդեցությունը:
Կանխարգելման միջոցառումները ներառում են՝
- Պահպանում և ամրապնդում է իմունային համակարգը, որը ներառում է կարծրացում, կանոնավոր քայլում, մարմնամարզական վարժություններ անել։
- Համապատասխանություն սննդակարգին. Ձեր սննդակարգում ներառեք կենդանական և բուսական սպիտակուց պարունակող մթերքներ, հում բանջարեղեն և մրգեր։
- Սթրեսի բացառում, քանի որ այն առաջատար դեր է խաղում պաթոլոգիայի զարգացման գործում. Որոշ դեպքերում բժիշկը կարող է խորհուրդ տալ բուսական հանգստացնող դեղեր ընդունել:
- Վիրուսային վարակների ժամանակին բուժում.
Չկա ցրված թունավոր խպիպի հատուկ կանխարգելում: Պաթոլոգիան կանխելու համար ցուցված է էնդոկրինոլոգի դիսպանսերային դիտարկումը բնակության վայրում գտնվող պոլիկլինիկայում։
