Դիաբետիկ նեֆրոպաթիան առաջանում է շաքարախտի երիկամների աշխատանքի վրա բացասական ազդեցության պատճառով։ Այս սահմանումը վերաբերում է երիկամային անբավարարության ընդհանուր դասակարգմանը: Նման ախտորոշումը համարվում է դիաբետի ամենաանբարենպաստ բարդություններից մեկը, որը որոշում է նման հիվանդների հետագա կանխատեսումը։
Պաթոլոգիայի պատճառները
Բժշկությունը դեռ չի կարող նշել դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ճշգրիտ պատճառները: Չնայած այն հանգամանքին, որ երիկամների հետ կապված խնդիրներն ուղղակիորեն կապված չեն գլյուկոզայի մակարդակի հետ, դիաբետով հիվանդները, ովքեր երիկամի փոխպատվաստման հերթացուցակում են, ճնշող մեծամասնություն են կազմում: Որոշ դեպքերում դիաբետային նեֆրոպաթիա չի զարգանում: Բայց, այնուամենայնիվ, այս հիվանդության առաջացման մի քանի տեսություններ առանձնանում են՝.
- Գենետիկայի ազդեցությունը. Մարդկանց մոտ, ովքեր ունեն գենետիկ նախատրամադրվածություն հեմոդինամիկ և նյութափոխանակության խանգարումների ազդեցության տակ, որոնք բնորոշ ենկարող է զարգանալ շաքարախտ, երիկամների պաթոլոգիա։
- Նյութափոխանակության տեսության ազդեցությունը. Արյան շաքարի բարձրացումը հրահրում է մազանոթների կենսաքիմիական խանգարում։ Սա հանգեցնում է անդառնալի պրոցեսների, որոնց պատճառով վնասվում է երիկամի հյուսվածքը։
- Հեմոդինամիկ տեսության ազդեցությունը. Մարդկանց մոտ շաքարային դիաբետի ֆոնին երիկամներում արյան հոսքը խախտվում է, ինչը հանգեցնում է ներգլոմերուլային հիպերտոնիայի զարգացմանը։ Վաղ փուլում ձևավորվում է հիպերֆիլտրացիայի պրոցեսը, այսինքն՝ ավելացել է մեզի արտադրությունը։ Այնուամենայնիվ, այս վիճակը շատ արագ փոխարինվում է դիսֆունկցիայի պատճառով, քանի որ անցուղիները խցանված են շարակցական հյուսվածքներով:
Չափազանց դժվար է հաստատել այս հիվանդության հուսալի պատճառը: Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի նման պաթոլոգիայի զարգացմանը մեծապես նպաստում է երկարատև հիպերգլիկեմիան՝ չվերահսկվող դեղորայքի, ծխելու և այլ վատ սովորությունների հետ մեկտեղ: Սնուցման բոլոր տեսակի սխալները՝ զուգորդված ավելորդ քաշի և մոտակա օրգանների բորբոքային պրոցեսների հետ, օրինակ՝ միզասեռական համակարգի տարբեր վարակների հետ, նույնպես կարող են ազդեցություն ունենալ։
Հայտնի է նաև, որ տղամարդիկ ավելի հակված են այս պաթոլոգիայի, քան կանայք։ Դա պայմանավորված է միզասեռական համակարգի անատոմիական կառուցվածքով։
Ի՞նչ դրսևորումներ են բնորոշ դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի նախակլինիկական փուլին. Այդ մասին ավելի ուշ:
Հիմնական փուլեր
Այս հիվանդությունը բնութագրվում է դանդաղ զարգացմամբ։ Շատ հազվադեպ այս պաթոլոգիան կարող է զարգանալ մի քանի ամսվա ընթացքում: Ամենից հաճախ դրա զարգացումը տեւում է տարիներ, որոնց ընթացքումախտանիշները զարգանում են շատ դանդաղ. Որպես կանոն, հիվանդները նույնիսկ անմիջապես չեն նկատում ի հայտ եկած անհարմարությունը։ Պարզելու համար, թե կոնկրետ զարգացման որ փուլում է գտնվում հիվանդությունը, անհրաժեշտ է արյան և մեզի հետազոտություն անցնել։ Բժշկության մեջ առանձնանում են այս հիվանդության զարգացման հետևյալ փուլերից մի քանիսը`.
- Ասիմպտոմատիկ փուլում հիվանդի մոտ իսպառ բացակայում է հիվանդության որևէ պաթոլոգիական նշան։ Միակ նշանը երիկամների ֆիլտրացիայի ավելացումն է։ Այս փուլում միկրոալբումինուրիայի մակարդակը չի գերազանցում օրական 30 միլիգրամը։
- Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի սկզբնական փուլում միկրոալբումինուրիան մնում է նույն սահմաններում, սակայն օրգաններում սկսում են ի հայտ գալ անդառնալի փոփոխություններ։ Օրինակ, մազանոթների պատերը խտանում են, և բացի այդ, ընդլայնվում է երիկամների միացնող ծորան, որը պատասխանատու է օրգանի արյունամատակարարման համար։
- Պրենեֆրոտիկ փուլը հիվանդների մոտ զարգանում է մոտավորապես հինգ տարի: Այս պահին մարդուն բացարձակապես ոչ մի նշան չի անհանգստացնում, բացառությամբ, որ հնարավոր է ֆիզիկական ճնշումից հետո ճնշման մի փոքր աճ։ Այս փուլում հիվանդությունը որոշելու միակ մեթոդը մեզի անալիզն է, որը կարող է ցույց տալ ալբումինուրիայի աճ 20-ից 200 միլիգրամ/մլիլիտրում առավոտյան մեզի մեկ մասում:
- Հիվանդության նեֆրոտիկ փուլը նույնպես դանդաղ է զարգանում։ Որո՞նք են այս փուլում դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի նշանները: Անընդհատ նկատվում է պրոտեինուրիա (սպիտակուց մեզի մեջ), և դրա մեջ երբեմն լինում են նաև արյան բեկորներ։ ԲացառությամբԲացի այդ, հիպերտոնիան դառնում է կանոնավոր, կարող է դիտվել սակավարյունությամբ այտուց: Արյան պարամետրերում այս պահին գրանցվում է ESR-ի, գլոբուլինների, լիպոպրոտեինների և խոլեստերինի աճ: Պարբերաբար նման հիվանդների մոտ այս փուլում կարող է աճել միզանյութի և կրեատինինի մակարդակը։
- Տերմինալ փուլը բնութագրվում է երիկամների քրոնիկ անբավարարության զարգացմամբ: Միաժամանակ նկատելիորեն նվազում են երիկամների ֆիլտրման և կոնցենտրացիայի գործառույթները, ինչը օրգանում պաթոլոգիական փոփոխություն է առաջացնում։ Մեզի մեջ նկատվում են սպիտակուցներ, արյան և, բացի այդ, բալոններ, որոնք վկայում են արտազատման համակարգի դիսֆունկցիայի մասին։ Սա դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի դասակարգումն է։
Որպես կանոն, հիվանդության առաջընթացը մինչև տերմինալ փուլ տեւում է հինգից քսան տարի։ Այն դեպքում, երբ անհրաժեշտ միջոցները ձեռնարկվում են ժամանակին երիկամներին աջակցելու համար, ապա կարող են խուսափել կրիտիկական պայմաններից: Հիվանդության բուժման հետ ախտորոշումը շատ դժվար է պաթոլոգիայի ասիմպտոմատիկ առաջացման պատճառով: Հարկ է նշել, որ վաղ փուլում դիաբետիկ նեֆրոպաթիան որոշվում է հիմնականում պատահականորեն: Այս առումով շաքարային դիաբետի առկայության դեպքում անհրաժեշտ է պարբերաբար վերահսկել մեզի ինդեքսը և կատարել բոլոր անհրաժեշտ թեստերը։
Ռիսկի գործոններ
Չնայած այն հանգամանքին, որ այս հիվանդության հիմնական պատճառներն առաջին հերթին պետք է փնտրել ներքին համակարգերի աշխատանքի մեջ, սակայն այս պաթոլոգիայի զարգացման ռիսկերը և այլ գործոնները մեծանում են։ Որպես շաքարային դիաբետով հիվանդների կառավարման մաս՝ բժիշկները միանշանակ խորհուրդ են տալիս վերահսկել միզասեռական համակարգի ընդհանուր վիճակը և, բացի այդ, նման հիվանդների մոտ պարբերաբար հետազոտություններ անցնել:նեղ մասնագետներ, ինչպիսիք են նեֆրոլոգը և ուրոլոգը: Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի զարգացմանը նպաստող գործոնները ներառում են հետևյալ գործոնները՝
- Ունենալով արյան շաքարի անվերահսկելի և մշտական բարձր մակարդակ։
- Անեմիայի զարգացում, նույնիսկ եթե այն չի հանգեցնում լրացուցիչ խնդիրների։
- Արյան բարձր ճնշման առկայություն հիպերտոնիկ նոպաների հետ մեկտեղ։
- Արյան մեջ բարձր խոլեստերինի առկայություն.
- Բարձր տրիգլիցերիդներ.
- Վատ սովորություններ ծխելու և ալկոհոլի չարաշահման, ինչպես նաև թմրամիջոցների տեսքով:
Ռիսկի որոշակի գործոն է նաև Ծերությունը, քանի որ ծերացման գործընթացն անխուսափելիորեն դրսևորվում է բոլոր ներքին օրգանների ընդհանուր վիճակի վրա։ Առողջ ապրելակերպը, դիետիկ սնուցման հետ մեկտեղ, և, ի լրումն, արյան շաքարի նորմալացմանն ուղղված օժանդակ թերապիան, անշուշտ, կօգնի նվազեցնել բացասական ազդեցությունը։
Որո՞նք են դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ախտանիշները (ICD-10 ծածկագիր N08.3):
Հիվանդության ախտանիշներ
Հիվանդության հայտնաբերումը վաղ փուլում, անշուշտ, կօգնի բուժումն անվտանգ իրականացնել, սակայն, ինչպես արդեն նշվեց, խնդիր կա, որ այս պաթոլոգիայի ասիմպտոմատիկ առաջացումը: Բացի այդ, որոշ ցուցանիշներ վկայում են առողջական այլ խնդիրների մասին։ Մասնավորապես, դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ախտանիշները շատ հաճախ նման են հիվանդությունների՝ քրոնիկ պիելոնեֆրիտի, գլոմերուլոնեֆրիտի կամ երիկամների տուբերկուլյոզի տեսքով։Այս բոլոր հիվանդությունները դասակարգվում են որպես երիկամային պաթոլոգիաներ, հետևաբար, ճշգրիտ ախտորոշման համար անհրաժեշտ է համալիր հետազոտություն: Այսպիսով, դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի հիմնական ախտանիշները ներառում են հետևյալը.
- Զարկերակային ճնշման մշտական բարձրացում, այսինքն՝ հիպերտոնիա։
- Անհանգստության և ցավի առկայություն գոտկային հատվածում.
- Տարբեր աստիճանի անեմիայի զարգացում, որը երբեմն կարող է տեղի ունենալ թաքնված ձևով։
- Մարսողական խանգարումների տեսքը. Չի բացառվում սրտխառնոցը՝ զուգորդված ախորժակի կորստի հետ։
- Ցածր էներգիայի զգացում քնկոտության և ընդհանուր թուլության հետ մեկտեղ:
- Վերջույթների և դեմքի այտուցի տեսք, հատկապես օրվա վերջում։
- Բազմաթիվ հիվանդների կարծիքով՝ գրանցվում են մաշկի չորության, քորի և ցանի գանգատներ դեմքի և մարմնի վրա։
Որոշ դեպքերում դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ախտանշանները (ICD-10 կոդը N08.3) կարող են նմանվել շաքարախտի դրսևորումներին, ինչի հետ կապված՝ հիվանդները շատ հաճախ դրան ուշադրություն չեն դարձնում։ Հարկ է ընդգծել, որ դիաբետիկներից պահանջվում է պարբերաբար ստուգումներ կատարել, որոնք ցույց են տալիս մեզի մեջ սպիտակուցի և արյան առկայությունը: Նման ցուցանիշները ծառայում են որպես երիկամային դիսֆունկցիայի զարգացման բնորոշ նշան, որն օգնում է հնարավորինս շուտ բացահայտել դիաբետիկ նեֆրոպաթիան։
Ախտորոշում
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ախտորոշումը պետք է բարդ լինի։
Առաջին հերթին նեֆրոլոգի ժամանակին այցելությունն օգնում է բացահայտել այս հիվանդությունը վաղ փուլում: Ի լրումն լաբորատոր հետազոտությունների, որոնք օգնում են որոշելԼայնորեն կիրառվում են հիվանդների մոտ մեզի ցուցիչները, տուժած օրգանի հյուսվածքի հատուկ մանրադիտակային և գործիքային հետազոտությունները։ Ախտորոշումը հաստատելու համար հիվանդը, հավանաբար, պետք է ենթարկվի մի քանի հատուկ պրոցեդուրաների, որոնց բնույթն ու նպատակահարմարությունը որոշում է բժիշկը։ Որպես կանոն, հետազոտության հետևյալ տարբերակները օգնում են բացահայտել այնպիսի հիվանդություն, ինչպիսին է դիաբետիկ նեֆրոպաթիան՝
- Երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն. Ախտորոշման այս մեթոդը ցավազուրկ է և շատ տեղեկատվական տեսակ հետազոտություն։ Ուլտրաձայնային հետազոտությունը ցույց է տալիս օրգանի հնարավոր պաթոլոգիաները, ինչպես նաև դրա չափի, ձևի և խողովակների վիճակի փոփոխությունը։
- Երիկամների անոթների դոպլերոգրաֆիա. Այս հետազոտությունն իրականացվում է երիկամների պաթոլոգիաների և դրանցում տարբեր բորբոքային պրոցեսների անցանելիության և հայտնաբերման համար։
- Երիկամների հյուսվածքի բիոպսիա. Այս պրոցեդուրան իրականացվում է տեղային անզգայացմամբ։
- Մեզի անալիզ. Այս ցուցանիշը ուսումնասիրվում է ոչ միայն ախտորոշման, այլև բուժման ողջ ընթացքում։
Գլոմերուլային ֆիլտրացիայի արագությունը որոշվում է առանց ձախողման: Որպես կանոն, հիվանդության սկզբում այս ցուցանիշը մեծանում է։ Ի թիվս այլոց, ուսումնասիրվում է ալբումինուրիայի ցուցանիշը։ Շատ դեղատներ այժմ վաճառում են տնային թեստեր՝ մեզի արժեքները որոշելու համար: Չնայած այն հանգամանքին, որ դրանց արդյունավետությունը շատ բարձր չէ, այս վերլուծությունը, այնուամենայնիվ, օգնում է հայտնաբերել հնարավոր խնդիրները, որից հետո հիվանդը պետք է անցնի լիարժեք պրոֆեսիոնալլաբորատոր հետազոտություն.
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի բուժում
Այս հիվանդության հիմնական թերապևտիկ միջոցառումներն ուղղված են արյան շաքարի նորմալացմանը և, բացի այդ, մարմնի ընդհանուր պահպանմանը: Շատ նյութափոխանակության գործընթացներ շաքարախտի առկայության դեպքում տարբեր կերպ են ընթանում, ինչը հանգեցնում է տեսողության խանգարման, անոթների և այլ խնդիրների: Հիվանդության վաղ փուլում դիետիկ սնվելու միջոցով իրավիճակը շտկելու իրական հնարավորություն կա։
Բնորոշ ախտանիշների ի հայտ գալու դեպքում միայն կանխարգելիչ միջոցառումները բավարար չեն, հետևաբար անհրաժեշտ է բժշկի հետ խորհրդակցել բուժման համար համապատասխան դեղամիջոցների վերաբերյալ: Շատ կարևոր է մեզի և, ի լրումն, արյան մոնիտորինգը՝ որպես բուժման արդյունավետությունը ստուգելու մաս: Բժշկական բուժումը սովորաբար ներառում է հետևյալ դեղերը՝
- Անգիոտենզին փոխակերպող ֆերմենտի ինհիբիտորներ. Դրանք ներառում են դեղամիջոցներ Էնալապրիլի, Ռամիպրիլի և Տրանդոլապրիլի տեսքով:
- Բուժում անգիոտենզին ընկալիչների հատուկ անտագոնիստներով: Ամենահայտնիներից են Իրբեսարտանը Վալսարտանի և Լոսարտանի հետ միասին:
- Սրտի և արյան անոթների աշխատանքին աջակցելու շրջանակներում օգտագործվում են արյան լիպիդային բաղադրությունը նորմալացնող միջոցներ։
- Երիկամների ծանր վնասվածքի ֆոնին բժիշկները խորհուրդ են տալիս ընդունել թունազերծող դեղեր, սորբենտներ և, ի լրումն, հակաազոտեմիկ դեղամիջոցներ։
- Հեմոգլոբինը բարձրացնելու համար ժողովրդական որոշ մեթոդների հետ համատեղ օգտագործում են հատուկ պատրաստուկներ։ Կարևոր է, որ դիմումըայս կամ այն դեղատոմսը պարտադիր համաձայնեցվել է ներկա բժշկի հետ։
- Միզամուղները լավ են գործում այտուցների դեմ պայքարում, ինչպես նաև նվազեցնում են հեղուկի ընդունումը:
Այս բոլոր դեղամիջոցները նորմալացնում են համակարգային հիպերտոնիան՝ իջեցնելով արյան ճնշումը և դանդաղեցնելով հիվանդության առաջընթացը։ Այն դեպքում, երբ դեղորայքային բուժումը բավարար չէ, որոշում է կայացվում օգտագործել երիկամների աջակցության կարդինալ մեթոդներ։
Ինչպե՞ս է բուժվում ուշ դիաբետիկ նեֆրոպաթիան:
Հետաձգված բուժում
Երիկամների սկզբնական անբավարարության բնորոշ ախտանշանները ոչ միայն վատ լաբորատոր արդյունքներն են, այլև հիվանդի ընդհանուր վիճակը: Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի ուշ փուլում երիկամների գործառույթը չափազանց թուլանում է, և այս առումով անհրաժեշտ է դիտարկել հիվանդի բուժման լրացուցիչ տարբերակներ: Հետևյալ բուժումները համարվում են կարդինալ մեթոդներ.
- Հեմոդիալիզի կամ արհեստական երիկամների ապարատի օգտագործում։ Այն օգնում է մարմնից հեռացնել քայքայված արտադրանքը: Այս ընթացակարգը կրկնվում է մոտ մեկ օր անց։ Սա աջակցող թերապիա է և օգնում է հիվանդներին երկար ժամանակ ապրել այս ախտորոշմամբ:
- Պերիտոնալ դիալիզ. Այստեղ մի փոքր այլ սկզբունք կա՝ համեմատած ապարատային հեմոդիալիզի հետ։ Այս պրոցեդուրան կատարվում է մի փոքր ավելի հազվադեպ (մոտ հինգ օրը մեկ անգամ) և չի պահանջում բարդ սարքավորումների օգտագործում։
- Կատարում ենք երիկամի փոխպատվաստում. Բուժման այս մեթոդի շրջանակներում հիվանդին փոխպատվաստում են դոնորական օրգան: Սա բավականին արդյունավետ վիրահատություն է, սակայն այն դեռ շատ տարածված չէ մեր երկրում։
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի կլինիկական ուղեցույցները պետք է խստորեն պահպանվեն: Հիվանդության ուշ փուլում հիվանդները նկատում են ինսուլինի անհրաժեշտության նվազում: Սա բավականին տագնապալի նշան է, որը վկայում է հիվանդության առաջընթացի մասին։ Այս առումով շատ կարևոր է հիվանդի մոտ պահպանել արյան շաքարի նորմալ մակարդակը: Այս փուլում նույնիսկ ոչ ինսուլին կախված հիվանդներն անցնում են համապատասխան թերապիայի:
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի դեմ ժողովրդական միջոցները նույնպես կարող են արդյունավետ լինել.
- Նման խախտման դեպքում լավ է օգնում հավաքածուն, որը հիմնված է yarrow, motherwort, օրեգանո, ձիաձետ և կալամուս կոճղարմատներով (հավասար համամասնությամբ): Բոլոր բաղադրիչները պետք է մանրացնել և խառնել միմյանց հետ։ 2 ճ.գ. լ. հավաքածուի եփել 300 մլ եռացող ջուր: Ջրային բաղնիքում տաքացրեք 15 րոպե, պնդեք 2 ժամ։ Վերցրեք երրորդ բաժակի թուրմը օրը 3 անգամ՝ ուտելուց մոտ 30 րոպե առաջ:
- Հայտնի է հիպերտոնիայի դեմ նեֆրոպաթիայի դեմ պայքարում: 10 գ խոտաբույսեր եփեք եռացրած ջրով 1 բաժակ ծավալով։ Պնդել 40 րոպե, լարվածություն: Վերցրեք 1 ճ.գ. լ. Ուտելուց կես ժամ առաջ օրը 3 անգամ։
- Կեչու բողբոջներն օգտագործվում են նաև ժողովրդական բուժման մեջ։ 2 ճ.գ. լ. եփել 300 մլ եռացող ջուր: Ջերմացեք ջրի բաղնիքում, պնդեք: Ընդունել 50 մլ օրական երեք անգամ ուտելուց 2 շաբաթ առաջ։
Դիետա
Ախտանիշները նվազեցնելու և կլինիկական պատկերը բարելավելու համար հրամայական է դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի համար դիետայի պահպանումը: Որպես կանոն, արդյունավետ է ցածր ածխաջրերը, ինչպես նաև ցածր սպիտակուցը (հիվանդության վերջին փուլում):
Սնունդը պետք է բազմազան լինի. Ամենօրյա սննդակարգը ներառում է հացահատիկային ապրանքներ, միս կամ ձուկ, բանջարեղեն, մրգեր և հատապտուղներ: Մրգերից և հատապտուղներից հյութերը արգելված են դիետիկ սննդի համար, նույնիսկ ցածր գլիկեմիկ ինդեքսով: Միաժամանակ կորչում են բջջանյութը, որն ապահովում է արյան մեջ գլյուկոզայի միատեսակ մատակարարում։ Մրգերն ու հատապտուղները ավելի լավ է ուտել առավոտյան՝ 150–200 գ-ից ոչ ավել։
Ի՞նչ է դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի կանխարգելումը.
Պրոֆիլակտիկա
Դիաբետիկ նեֆրոպաթիայի առաջացումը կանխելու միջոցառումները ներառում են հետևյալ առաջարկությունները.
- Արյան ճնշման կայունացման իրականացում.
- Շաքարի մակարդակի վերահսկում.
- Շեշտադրումը առանց աղի և, բացի այդ, դիետիկ սննդի վրա։
- Արյան խոլեստերինի նորմալացում.
- Որոշ վատ սովորությունների լիակատար մերժում։
- Զբաղվել հնարավոր ֆիզիկական ակտիվությամբ:
- Բացարձակ հրաժարում դեղամիջոցներից, որոնք բացասաբար են ազդում երիկամների աշխատանքի վրա:
- Պրոֆիլակտիկ այց նեֆրոլոգի մոտ՝ համապատասխան թեստերի հետ միասին։
Կանխատեսում
Չնայած արդյունավետ բուժումներին, հիվանդների մեծ մասը բախվում է այս հիվանդության ծանր հետևանքների հետ: Շատ դեպքերում միակկյանքը փրկող տարբերակ է երիկամի փոխպատվաստումը: Ի թիվս այլ բաների, նեֆրոպաթիայի կրկնության ռիսկը շատ մեծ է, այս առումով կարևոր է կանխել հիվանդության անցումը խորացված փուլ։
Սովորաբար դիաբետիկ նեֆրոպաթիայով տառապող հիվանդների համար կանխատեսումը բավականին բարենպաստ է, գլխավորն այն է, որ այն հայտնաբերվի վաղ փուլում։ Այս հիվանդությունը դանդաղ է զարգանում, ուստի շատ կարևոր է հետևել բժշկական առաջարկություններին և վերահսկել շաքարավազը։ Բացի այդ, կարևոր է արմատապես վերանայել ապրելակերպը։
