Հոդվածում կքննարկենք պերիտոնիտի զարգացման փուլերը։ Այս պաթոլոգիան հանդիսանում է peritoneum-ի շիճուկային ծածկույթի ցրված կամ տեղային բորբոքում։ Պաթոլոգիայի հիմնական նշաններն են որովայնի ցավը, մկանային լարվածությունը, սրտխառնոցն ու փսխումը, գազերի պահպանումը, ջերմությունը, ծանր վիճակ։
Նկարագրություն
Պերիտոնիտի պրոցեսն ուղեկցվում է ծանր ախտանիշներով, օրգանների անբավարարության զարգացումով։ Մահացությունը այս դեպքում մոտավորապես 20-30% է, իսկ ծանր ձևերով այն հասնում է 50%-ի։։
Պերիտոնան ձևավորվում է երկու շիճուկ թիթեղներով՝ պարիետալ և վիսցերալ, որոնք ծածկում են ներքին օրգանները և խոռոչի պատերը։ Այն կիսաթափանցիկ, ակտիվ թաղանթ է, որը կատարում է բազմաթիվ գործառույթներ՝ էքսուդատի, բակտերիաների, լիզի արտադրանքի ներծծում, շիճուկային հեղուկի արտազատում, օրգանների մեխանիկական և հակամանրէային պաշտպանություն և այլն: Կարևոր պաշտպանիչ հատկություն է որովայնի բորբոքումը սահմանազատելու ունակությունը: կպչունության և սպիների պատճառով, ինչպես նաև հումորալև բջջային մեխանիզմներ։
Մինչ պերիտոնիտի փուլերը քննարկելը, խոսենք հիվանդության պատճառների մասին։
Պերիտոնիտի պատճառները
Պերիտոնիտի հիմնական պատճառը բակտերիալ վարակն է, որը ներկայացված է մարսողական տրակտի ոչ սպեցիֆիկ միկրոֆլորայով: Դա կարող է լինել Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa կամ Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobes, eubacteria, Peptococcus, Clostridia: Դիտարկումների 80%-ում պերիտոնիտը հրահրվում է պաթոգեն միկրոբների միացմամբ։ Ավելի քիչ հաճախ, այս գործընթացի առաջացումը պայմանավորված է հատուկ միկրոֆլորայով` տուբերկուլյոզ միկոբակտերիում, հեմոլիտիկ streptococcus, gonococci, pneumococci: Հետևաբար, պերիտոնիտի ռացիոնալ թերապիա ընտրելիս հիմնական դերը խաղում է մանրէաբանական մշակույթը՝ հակաբակտերիալ դեղամիջոցների նկատմամբ զգայունության որոշմամբ։
Պերիտոնիտի ընթացքի փուլերը կքննարկվեն ստորև։
Հաշվի առնելով էթիոլոգիան՝ առանձնանում են առաջնային և երկրորդային պերիտոնիտները։ Առաջնային բակտերիաները բնութագրվում են բակտերիաների ներթափանցմամբ որովայնի խոռոչ հեմատոգեն կամ լիմֆոգեն ճանապարհով կամ արգանդափողերի միջոցով։ Որովայնի խոռոչի բորբոքումը կարող է կապված լինել էնտերոկոլիտի, սալպինգիտի, սեռական օրգանների կամ երիկամների տուբերկուլյոզի հետ: Առաջնային պերիտոնիտը հազվադեպ է լինում:
Պերիտոնիտի վերջին փուլը շատ վտանգավոր է.
Բժշկական պրակտիկայում ավելի հաճախ հանդիպում են երկրորդական պերիտոնիտ, որը զարգանում է կործանարար-բորբոքային պրոցեսի կամ վնասվածքների արդյունքում։ Ամենից հաճախ պերիտոնիտը առաջանում է ապենդիցիտից հետո (ֆլեգմոնային, պերֆորատիվ, գանգրենոզ), ծակած խոցից հետո։ստամոքս, պիոսալպինքս, ձվարանների պատռվածքներ, աղիների խցանումներ, միջեներային անոթների խցանումներ, Կրոնի հիվանդություն, ֆլեգմոնոզ-գանգրենոզ խոլեցիստիտ, դիվերտիկուլիտ, պանկրեատիտ, ենթաստամոքսային գեղձի նեկրոզ և այլ պաթոլոգիաներ։
Հետվնասվածքային պերիտոնիտը կարող է առաջանալ օրգանների բաց կամ փակ վնասվածքների արդյունքում։ Հետվիրահատական պերիտոնիտի պատճառը կարող է լինել կապանների կիրառման արատը, որովայնի խոռոչի վնասումը, խոռոչի վարակը և այլն:
Պերիտոնիտի դասակարգումը և ընթացքի փուլերը ներկայացված են ստորև։
Դասակարգում
Կլինիկական բժշկության մեջ առանձնանում են աբակտերիալ (տոքսիկ-քիմիական, ասեպտիկ) և բակտերիալ պերիտոնիտները։ Առաջինները զարգանում են որովայնի ոչ վարակիչ նյութերի (արյուն, լեղի, ստամոքսի կամ ենթաստամոքսային գեղձի հյութ, մեզի) կողմից որովայնի գրգռման արդյունքում։ Նման պերիտոնիտը արագորեն ստանում է բակտերիալ վարակի բնույթ՝ աղեստամոքսային տրակտի լույսից վարակի ավելացման արդյունքում։
Հաշվի առնելով որովայնային արտահոսքի բնույթը՝ առանձնանում է շիճուկային, հեմոռագիկ, ֆիբրինոզ, լեղածորան, ֆեկալ, թարախային, փտած պերիտոնիտ։
Կախված հիվանդության ընթացքից՝ այս պաթոլոգիան բաժանվում է սուր և քրոնիկ պերիտոնիտների։ Հաշվի առնելով որովայնի խոռոչում ախտահարումների տարածվածությունը՝ առանձնանում են տեղային (կոնքային, ենթադիֆրագմատիկ, ենթալյարդային, ապենդիկուլյար, միջաղիքային) և ցրված։ Մենք կարող ենք խոսել ցրված պերիտոնիտի մասին, երբ բորբոքումը չունի սահմաններ և հստակ սահմաններ։
Պերիտոնիտի փուլեր
Ինչպե՞ս է ընթանում այս պաթոլոգիան:
Պերիտոնիտի առաջին փուլը ռեակտիվ է, որը տևում է ոչ ավելի, քան 24 ժամ։Այն բնութագրվում է որովայնի շրջանում ուժեղ ցավով, որը հիվանդին ստիպում է բռնի դիրք ընդունել՝ կողքի վրա՝ ոտքերը թեքված դեպի ստամոքսը: Ցավը տարածվում է ամբողջ որովայնի խոռոչի վրա։
Պերիտոնիտի ռեակտիվ փուլում գտնվող վիրաբույժը զննում է հիվանդին և բացահայտում է որովայնի բորբոքման հետևյալ նշանները՝
- Բլումբերգ-Շչետկինի ախտանշանները՝ բժիշկը սեղմում է ստամոքսը՝ մատները 2 վայրկյան ամրացնելով դիմացի պատին։ Ձեռքի սուր ցնցումը ուժեղ ցավ է առաջացնում պերիտոնիտով հիվանդի մոտ:
- Մենդելի ախտանշանները՝ որովայնի կտկտոցը, որն այս պաթոլոգիայում առաջացնում է ցավի ավելացում և օգնում է հաստատել գործընթացի տեղայնացումը։
- Frenicus-ախտանիշ - ճնշում վերկլավիկուլյար շրջանում: Նմանատիպ նշանը բնութագրվում է ֆրենիկ նյարդի գրգռմամբ, որն առաջանում է որովայնի շրջանում սուր պրոցեսների ժամանակ, նույնիսկ պերիտոնիտի առաջին փուլում։
- Հարության ախտանիշներ - երբ հիվանդը արտաշնչում է, մասնագետը մատները կողոսկրից ուղղում է դեպի իլում: Աճող ցավը վկայում է որովայնի խոռոչի գրգռման մասին։
Այս փուլում նկատվում է փսխում, սրտխառնոց, հիպերթերմիա, ճնշման բարձրացում, սրտի հաճախության բարձրացում։
Պերիտոնիտի II փուլ՝ թունավոր, որը տևում է մոտ 2-3 օր։ Աճող թունավորումը հետին պլան է մղում տեղային ախտանիշները։ Որովայնի ցավը և ախտանշանները, որոնք ցույց են տալիս որովայնի խոռոչի գրգռումը, դառնում են ավելի քիչ արտահայտված: Որո՞նք են պերիտոնիտի տոքսիկ փուլի ախտանիշները:
Կլինիկականպատկերում գերակշռում է աղիքային պարեզը և փորկապությամբ փորկապությունը, իսկ փսխումը ձեռք է բերում գարշահոտ հոտ։ Զարկերակը զգալիորեն մեծանում է, ճնշումը նվազում է։
Պերիտոնիտի III փուլ՝ տերմինալ, որն առաջանում է երեք օրից։ Թունավորումն առաջացնում է ծանր ջրազրկում։ Զարգանում է հյուսվածքային իշեմիա, ացիդոզ և արյան մակարդման ավելացում, ինչը հանգեցնում է բազմաթիվ օրգանների անբավարարության։ Հիվանդի շնչառությունը դառնում է հաճախակի և մակերեսային, նրա ճնշումն իջնում է մինչև կրիտիկական մակարդակ։ Պերիտոնիտի տերմինալ փուլում փսխումը տարհանում է աղիքի պարունակությունը, որովայնը խիստ ուռած է, անհնար է որոշել պերիստալտիկան նույնիսկ ֆոնենդոսկոպով լսելիս։ Նյարդային համակարգը արձագանքում է ադինամիային թունավորմանը: Միաժամանակ հիվանդը կարող է էյֆորիայի մեջ լինել՝ առանց ցավ զգալու։ Նա ունի շփոթություն, զառանցանք։
Պերիտոնիտի զարգացման ամենադժվար, տերմինալ փուլում հիվանդի վիճակը դառնում է ծայրահեղ ծանր. մաշկը և լորձաթաղանթները դառնում են անառողջ կապտավուն, գունատ կամ դեղնավուն, լեզուն չոր է, նրա վրա հայտնվում է մուգ հաստ ծածկույթ։ մակերեւույթ. Նկատվում է նաև ներքին օրգանների ընդգծված այտուց, որի հետևանքով խախտվում է մեզի արտազատման գործընթացը, առաջանում է շնչահեղձություն, սրտի բաբախյունը բարձրանում է մինչև կրիտիկական մակարդակ, և հիվանդը պարբերաբար կորցնում է գիտակցությունը։ Այս փուլը համարվում է չափազանց վտանգավոր և միաժամանակ կանխատեսումները շատ հիասթափեցնող են։ Չբուժվելու դեպքում հիվանդը մահանում է մեկ օրվա ընթացքում: Ստորև մենք դիտարկում ենք միզուղիների պերիտոնիտը, զարգացման փուլերը ևկլինիկա.
Միզուղիների պերիտոնիտ
Մզածորանների վնասվածքները, միզապարկի պերֆորացիան կարող են առաջացնել այսպես կոչված «միզային» պերիտոնիտի զարգացում, որը բնութագրվում է մեզի արտահոսքով որովայնի խոռոչ։ Այնուամենայնիվ, նման երևույթները հաճախ մնում են չճանաչված վիրաբուժական միջամտությունների ժամանակ. 23 կանանցից միայն 4-ի մոտ է հայտնաբերվել միզածորանի վնասվածքները ներվիրահատական ճանապարհով, 16 հիվանդի մոտ՝ միզասեռական ֆիստուլներով, դրանք ձևավորվել են միզային օրգանների վնասվածքի հետևանքով, որը չի հայտնաբերվել ընթացքում: վիրահատություն. Դրանց վնասի մասին է վկայում վիրահատությունից հետո տարբեր ժամանակներում մեզի արտահոսքը։
Միզածորանների ամբողջական բաժանումները սովորաբար ավարտվում են չբուժող ցիկատրիկ ստենոզներով և ֆիստուլներով, որոնք առաջացնում են հիդրոնեֆրոտիկ փոփոխություններ և միզուղիների պերիտոնիտ:
Երբ մեզը թափվում է հետանցքային տարածություն, այն կարող է պարուրվել թելքավոր պարկուճով, այդպիսով ձևավորելով ուրինոմա, որը հաճախ զբաղեցնում է ամբողջ հետանցքային տարածությունը և կարող է իջնել կոնքի տարածք: Միաժամանակ զարգանում է տհաճություն, ցավ որովայնի համապատասխան հատվածում, երբեմն՝ սուր որովայնի ախտանիշներ։ Նմանատիպ գոյացությունը, որն առաջացել է միզածորանի վնասվածքների պատճառով, գրեթե յուրաքանչյուր երկրորդ հիվանդի մոտ լուրջ կործանարար փոփոխություններ է առաջացնում երիկամներում և միզուղիներում։
Միզուղիների պերիտոնիտի զարգացման փուլում վիրաբուժական բուժումը լմբոտոմիա է՝ ուղեկցվում է միզաքարի դատարկումով։
Վիրաբույժների գործողությունները նույնն են, ինչ բոլորի դեպքում, տարբերությունը միայն այն էախտանիշները և պաթոլոգիական գործընթացի տևողությունը.
Պերիտոնիտի ախտորոշում
Որովայնի պալպացիան օգնում է բացահայտել որովայնի խոռոչի դրական ախտանշանները՝ Շչետկին-Բլումբերգ, Մեդել, Վոսկրեսենսկի, Բերնշտեյն: Դրա վրա դիպչելը բնութագրվում է ձայնային սենսացիաների բթությամբ, ինչը վկայում է ազատ պերիտոնեում արտահոսքի մասին; լսողական պատկերը վկայում է աղիքային որևէ աղմուկի նվազման կամ իսպառ բացակայության մասին, լսվում են «մահացու լռության», «շաղիքի աղմուկի» ախտանիշներ։ Այս պաթոլոգիայում հեշտոցային և ուղիղ աղիքային հետազոտությունը թույլ է տալիս կասկածել փոքր կոնքի բորբոքային պրոցեսի (պելվիոպերիտոնիտ), Դուգլասի տարածության կամ արյան մեջ արտանետումների առկայության մասին։
Պերիտոնիտի ռենտգենոգրաֆիան՝ օրգանների պերֆորացիայի հետևանքով, կարող է ցույց տալ դիֆրագմայի տակ ազատ գազի առկայություն (մանգաղի ախտանիշ); աղիքային խանգարումով նկատվում են Kloiber bowls. Պերիտոնիտի անուղղակի ռենտգենյան նշանը դիֆրագմայի սահմանափակ էքսկուրսիա է, նրա բարձր դիրքը և պլևրալ սինուսում արտահոսքի առկայությունը: Ազատ հեղուկը որովայնում պետք է որոշվի ուլտրաձայնի միջոցով։
Պերիտոնիտի համար արյան լաբորատոր անալիզների փոփոխությունները (լեյկոցիտոզ, ESR-ի ավելացում, նեյտրոֆիլիա) վկայում են թարախային թունավորման մասին։
Լապարոցենտեզ
Բացի այդ, այս պաթոլոգիան ախտորոշելիս կատարվում է լապարոցենտեզ, որը որովայնի խոռոչի պունկցիա է, ինչպես նաև ախտորոշիչ լապարոսկոպիա։ Պերիտոնիտի ախտորոշման այս մեթոդները ցուցված են անորոշության դեպքում և թույլ են տալիս բացահայտել պատճառըև պաթոլոգիական գործընթացի բնույթը։
Պերիտոնիտի բուժում՝ մեթոդներ և դեղամիջոցներ
Պերիտոնիտ ախտորոշելիս պետք է հաշվի առնել ոչ միայն հիվանդության ախտանիշները։ Ախտորոշումը կատարվում է արյան լաբորատոր հետազոտությունների (զգալի լեյկոցիտոզ), ուլտրաձայնային և որովայնի ռենտգեն հետազոտության հիման վրա (բացահայտվում է կուտակված էքսուդատների տարածքը): Կասկածելի ախտորոշիչ տվյալների դեպքում վիրաբույժը պետք է կատարի պունկցիա և լապարոսկոպիա։
Գործողության քայլեր
Թարախային պերիտոնիտի բուժումը սովորաբար կրճատվում է մինչև վաղ վիրաբուժական միջամտություն: Գործողությունը բաղկացած է հետևյալ քայլերից՝
- Պատրաստություն, որում կատարվում է անզգայացում և աղիների մաքրում։
- Հեռացրեք պերիտոնիտի հիմնական պատճառը, որը կարող է լինել խոցի հեռացումը, կույր աղիքի հեռացումը և այլն:
- Էքսուդատի հեռացում որովայնից և լվացում հակասեպտիկ միջոցներով։
- Դրենաժի տեղադրում կուտակված հեղուկի հետագա արտահոսքի համար։
- Վիրահատությունից բացի հիվանդին նշանակվում է դեղորայքային թերապիա։
- Վարակի դեմ պայքարը ներառում է հակաբակտերիալ միջոցների ընդունում (Ամպիցիլին, Ցեֆտրիաքսոն, Գենտամիցին):
- Դետոքսինգիա, որը կալցիումի քլորիդի, գեմոդեզի, Ռինգերի լուծույթի կամ գլյուկոզայի ներերակային ներարկում է։ Անհրաժեշտության դեպքում կատարվում է պլազմաֆերեզ և հեմոսորբցիա։
- Վերականգնողական միջոցառումներ արյան բաղադրության նորմալացման համար, որոնցում հիվանդին նշանակվում են սպիտակուցային պատրաստուկներ.(հիդրոլիզին, ալբումին), պլազմա, վիտամին K.
- որովայնի խոռոչում ավելորդ հեղուկի հետագա կուտակման կանխարգելում. Այս դեպքում հիվանդին նշանակվում են միզամուղ միջոցներ (Ֆուրոսեմիդ, Լասիքս):
- Սիմպտոմատիկ բուժում, որը ներառում է հակաէմետիկ դեղամիջոցների («Cerucal»), ոչ ստերոիդային դեղամիջոցների («Ibuprofen»), աղիքային պարեզի վերացում («Prozerin»):
Դիֆուզ պերիտոնիտի դեպքում հաճախ կատարվում են մի քանի վիրաբուժական միջամտություններ՝ մինչև էքսուդացիան ամբողջությամբ ճնշվի։ Եվ չնայած բժշկական գիտությունն ու պրակտիկան այսօր հասել են բավականին բարձր մակարդակի, որովայնի խոռոչում ընդհանուր բորբոքային պրոցեսը դեպքերի գրեթե 50%-ի դեպքում մահացու ելք է հրահրում: Սահմանափակ, տեղայնացված պերիտոնիտի դեպքում մահը տեղի է ունենում միայն դեպքերի 5%-ում, հիմնականում՝ իմունային անբավարարությամբ և ծանր թերսնուցմամբ հիվանդների մոտ:
Հիվանդների հետվիրահատական վերականգնումը ներառում է հակաբակտերիալ և ինֆուզիոն թերապիա, իմունոկրեկտորների, օզոնացված լուծույթների ներդրում և լեյկոցիտային զանգվածի փոխներարկում: Հակամանրէային թերապիայի համար օգտագործվում է ամինոգլիկոզիդների, ցեֆալոսպորինների և մետրոնիդազոլի համակցություն, որն ապահովում է ազդեցություն պոտենցիալ պաթոգենների ողջ սպեկտրի վրա:
Պերիտոնիտի կանխարգելում և կանխատեսում
Այս պաթոլոգիական վիճակի թերապիայի հաջողությունը մեծապես կախված է վիրահատական միջամտության ժամկետից և հետվիրահատական բուժման ծավալի ամբողջականությունից։ Ընդարձակ պերիտոնիտի դեպքում մահացությունը չափազանց բարձր է՝ գրեթե յուրաքանչյուր երկրորդ հիվանդը մահանում է,և մահը տեղի է ունենում ծանր թարախային թունավորումից և բոլոր օրգանների անբավարարությունից:
Քանի որ պերիտոնիտների հիմնական մասը երկրորդական է, դրանց կանխարգելումը պահանջում է հիմքում ընկած պաթոլոգիայի անհապաղ ախտորոշում և բուժում՝ ստամոքսի խոց, ապենդիցիտ, խոլեցիստիտ, պանկրեատիտ և այլն: անաստոմոզների կենսունակության գնահատում.
