Բժիշկների կողմից ներկայումս օգտագործվող տարբեր բժշկական փաստաթղթերի թիվը շատ մեծ է: Միաժամանակ կենտրոնական տեղերից մեկը զբաղեցնում է ստացիոնար հիվանդի բժշկական քարտը։ Այս փաստաթուղթն ունի ֆիքսված ձևաչափ, սակայն, կախված կոնկրետ կենտրոնից և դրա կենտրոնացումից, այն կարող է տարբերվել փոքր մանրամասներով:
Ի՞նչ բաժիններ կան բժշկական արձանագրության մեջ:
Առջևի մասում տեղադրված է հիվանդի ազգանունը, անունը և հայրանունը, բաժանմունքի անվանումը և բաժանմունքի համարը, վերջնական ախտորոշումը, ինչպես նաև ընդունման և դուրս գրման ժամկետները:
Տիտղոսաթերթին հաջորդում է վարչական մասը։ Այնտեղ նշված են հիվանդի բոլոր հնարավոր տվյալները։ Խոսքը նրա ազգանվան, անուն-ազգանունի, հաշվառման վայրի, անձնագրի համարի, բուժման ձևի (բյուջետային կամ վճարովի), հիվանդին հոսպիտալացման ուղարկած կազմակերպության մասին է։
Ախտորոշում
Հիվանդի մասին ընդհանուր տեղեկություններից հետո ստացիոնար հիվանդի բժշկական արձանագրությունը շարունակվում է ախտորոշումը նշող թերթիկով: Հիվանդի ընդունման բաժանմունք մտնելուց հետո հենց այս բաժնում նշվում է ուղղորդող կազմակերպության ախտորոշումը: Պետք է նշել, որ դա միշտ չէ, որ ճիշտ է։ Դրան հաջորդում է կլինիկական ախտորոշման տեղ։ Այս մասը լրացնում է բժիշկը այն մասնագիտացված բաժանմունքից, որտեղ բուժվում է հիվանդը։ Այս բաժինը պետք է լրացվի 3 օրվա ընթացքում (այսքան ժամանակ է տրվում ներկա բժշկին հիվանդության պատճառը որոշելու համար): Դրանից հետո կա հատուկ ձևաթուղթ, որը ցույց է տալիս վերջնական ախտորոշումը, այսինքն այն, որով հիվանդը դուրս է գրվել։ Այն կարող է որոշակի տարբերություններ ունենալ կլինիկականից: Այստեղ մուտքագրվում է ոչ միայն բուն պաթոլոգիայի անվանումը, այլև դրա ծածկագիրը, որը որոշվում է ըստ ICD-10 դասակարգման։
Դինամիկ հսկողություն
Սա չի ավարտում ստացիոնար հիվանդի բժշկական գրառումը: Ցանկացած բժշկական գրառման նմուշը ներառում է տեղեկատվություն այն վիճակի մասին, որում ընդունվել է հիվանդը: Դրա համար կա երկու հատուկ բաժին: Ստացիոնար հիվանդի բժշկական գրառումը պարունակում է տեղ՝ բժշկի կողմից ընդունման բաժանմունքում մանրամասն հետազոտության տվյալների համար: Դրանցից երկրորդը «Բժիշկ բժշկի կողմից նախնական զննումն է»։ Ընդ որում, վերջինս կարող է իրականացվել ինքնուրույն՝ ամբիոնի վարիչի կամ այլ պրոֆիլի բժիշկների հետ միասին։
Այնուհետև, ստացիոնար հիվանդի բժշկական արձանագրությունը ներառում է պահանջվող հատվածորպեսզի բժիշկը կարողանա հիվանդի պարբերական հետազոտությունների մասին տեղեկությունները մուտքագրել պատմության մեջ: Այս հատվածը նախատեսված է, որպեսզի բժիշկը կարողանա դիտարկել որոշակի պաթոլոգիայի կլինիկական ընթացքը: Այս սյունակի շնորհիվ հեշտացվում է բուժաշխատողների միջև շարունակականությունը։ Օրինակ՝ պատահում է, որ հիվանդին սկզբում բուժում է մի բժիշկ, իսկ հետո նա տեղափոխվում է մեկ այլ մասնագետի մոտ։ Առանց հիվանդի հետ նախկինում տեղի ունեցածն արտացոլող տեղեկատվության, նոր բժշկի համար անհապաղ նավարկելու բուժման պլանը խնդրահարույց կլինի:
Ի լրումն, ստացիոնար գրանցման ձևը ներառում է մի բաժին, որը անհրաժեշտ է բժիշկների կողմից մուտք գործելու համար:
Ախտորոշիչ բաժին
Այն ներառում է ստացիոնար հիվանդի ցանկացած բժշկական գրառում: Ստացված անալիզներով, ինչպես նաև գործիքային ուսումնասիրությունների արդյունքներով ձևաթուղթը բժշկին կօգնի արագ կողմնորոշվել և հաստատել միակ ճիշտ ախտորոշումը։
Այս էջերում բժիշկը կարող է համեմատել բոլոր անհրաժեշտ ցուցանիշները, որոնց հիման վրա որոշակի պաթոլոգիա կկասկածվի։ Այս բաժինը ժամանակի ընթացքում կարող է համալրվել նոր հետազոտության արդյունքներով։
Էպիկրիզ
Ստացիոնար հիվանդի բժշկական քարտի գրանցումը շարունակվում է էպիկրիզ գրելով. Այս բաժինը մի տեսակ համառոտ հատված է գործի պատմության բոլոր մյուս մասերից: Այստեղ բժիշկը նշում է հիվանդի սկզբնական վիճակի, ախտորոշման, արդյունքների մասին բոլոր կարևոր տեղեկություններըլաբորատոր հետազոտություններ և գործիքային հետազոտություններ, ինչպես նաև բուժման ծավալն ու արդյունավետությունը։ Սովորաբար, էպիկրիզում ավարտվում է ստացիոնար հիվանդի բժշկական քարտի լրացումը։
Հայտարարություն
Հիվանդանոցում բուժման ամբողջական կուրսն ավարտելուց հետո նա դուրս է գրվում բաժանմունքից։ Միաժամանակ, այժմ նախկին հիվանդին տրվում է հիվանդանոցում գտնվելու փաստը հաստատող փաստաթուղթ։ Շատ առումներով այն էպիկրիզ է հիշեցնում: Այս քաղվածքն անհրաժեշտ է մարդուն այն պատճառով, որ հաստատում է այն փաստը, որ բժիշկը սահմանել է որոշակի ախտորոշում: Այն պետք է տեղափոխվի բնակության վայրում գտնվող կլինիկա: Դա անհրաժեշտ է, որպեսզի ամբուլատոր հիմունքներով մարդուն բուժող բժիշկը ամբողջական տեղեկատվություն ունենա իր հիվանդի մոտ առկա պաթոլոգիայի մասին։ Բացի այդ, հիվանդանոցի բնօրինակ քաղվածքները կարող են անհրաժեշտ լինել, եթե անձը պետք է գրանցի հաշմանդամության խումբ MREC-ի միջոցով:
Ի վերջո, արտանետումն անհրաժեշտ է հենց հիվանդին։ Բանն այն է, որ դրա վերջնական կետերը «Առաջարկություններն» են։ Այնտեղ բժիշկը ցույց է տալիս այն ամենը, ինչ պետք է անել հիվանդին, որպեսզի վերականգնման գործընթացն անցնի հնարավորինս արագ և առանց ռեցիդիվների։ Առաջարկություններին համապատասխանելը կարևորագույն պայմանն է գոյություն ունեցող քրոնիկական հիվանդության առաջընթացը կանխելու, ինչպես նաև սուր պաթոլոգիայի հավանականությունը նվազեցնելու համար։
Ինչու է անհրաժեշտ բժշկական պատմություն:
Առաջին հերթին դա օրինական էփաստաթուղթ, որը կարող է առանցքայիններից մեկը լինել որոշակի վեճերի լուծման գործընթացում։ Եթե հիվանդը բողոքներ ունի իր բժշկից կամ, ընդհակառակը, բուժանձնակազմը բողոքներ ունի իր հաստատությունում ստացիոնար բուժում անցնող անձից, ապա ամբողջ ուշադրությունը դարձյալ հրավիրվում է բժշկական պատմության վրա::
Ցանկացած ստացիոնար բժշկական գրառման մեկ այլ կարևոր խնդիր է տարբեր հաստատությունների բժիշկների միջև շփումը: Բանն այն է, որ քաղվածքը տրվում է հիվանդության պատմության հիման վրա։ Կան ինչպես հիվանդանոցում հաստատված ախտորոշումները, այնպես էլ հիվանդանոցում կատարված լաբորատոր և գործիքային հետազոտությունների բոլոր արդյունքները։ Այն դեպքում, երբ մարդն իր ցուցմունքը տեղափոխի կլինիկա, նրա բժիշկն ավելի ամբողջական տեղեկատվություն կունենա նրա մասին:
Ներկայումս առողջապահական հաստատությունների միջև հնարավորինս սերտ հաղորդակցության համար մշակվում են նոր մոտեցումներ՝ հիվանդանոցից դուրսգրումները ամբուլատոր ցանց տեղափոխելու համար։ Խոսքն առաջին հերթին համակարգչային տեխնոլոգիաների մասին է, որոնք թույլ են տալիս մեծ քանակությամբ տեղեկատվություն փոխանցել ինտերնետի միջոցով։ Այս մեթոդը բավականին հարմար է, սակայն պահանջում է լուրջ ծրագրային ապահովման մշակում՝ հեշտացնելու այն կլինիկայի որոնումը, որին նշանակված է անձը, ինչպես նաև փոխանցված տվյալների ամբողջական պաշտպանություն երրորդ անձանց կողմից չարտոնված մուտքից:
